天门市城镇居民基本医疗保险实施办法

2016-08-23 【字体:


  第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(鄂政发〔2008〕25号)精神,结合本市实际,制定本办法。
  第二条 本市行政区域内城镇居民基本医疗保险适用本办法。
  第三条 2008年6月底全面启动城镇居民基本医疗保险,2008年底参保覆盖面计划达到50%以上,2009年达到70%以上,2010年基本覆盖全体城镇非从业居民。
  第四条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:
  (一)坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;
  (二)坚持自愿参保,权利与义务对等的原则;
  (三)坚持以家庭缴费为主,政府给予适当补助的原则;
  (四)坚持以收定支,收支平衡,略有结余的原则;
  (五)坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展的原则。
  第五条 市劳动和社会保障局负责会同相关部门制订政策和措施,加强经办管理服务;市城镇职工基本医疗保险局是城镇居民基本医疗保险的经办机构(以下简称市医疗保险经办机构),负责经办城镇居民基本医疗保险日常业务工作;市教育局负责做好学生参保的组织宣传,协助做好登记参保工作;市民政局负责困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作;市残联负责做好重度残疾人的身份确认工作;市发改委、市卫生局、市食品药品监督管理局等单位要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革,加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理;市财政局负责将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算,并加强基金管理和监督;市地税局本着便民原则,负责足额征缴医疗保险费;市公安局负责协助做好城镇居民户籍认定工作,提供相关基础数据;市物价局负责加强医疗服务价格和药品价格管理和监督。
  第六条 城镇居民基本医疗保险范围和对象:
  (一)具有本市户籍不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的少年儿童、在校学生(含中小学、职业高中、技校、中专学生)和其他非从业城镇居民;
  (二)在城镇学校就读的农村户籍的中小学生;
  (三)长期进城务工农民工的随住非从业家属;
  (四)城市规划区内的被征地农民。
  上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后,不再参加新型农村合作医疗,城镇低保对象纳入城镇居民基本医疗保险统一管理。
  第七条 城镇居民基本医疗保险申报程序:
  (一)城镇居民以家庭为单位参保(已参加城镇职工基本医疗保险的居民和在校学生除外),申请参保应持户口簿、有效身份证及其复印件、近期免冠照片到户籍所在地或居住地社区进行申报;在校学生持近期免冠照片到就读学校申请参保(重度残疾人还需提供残疾证,低保对象还需提供低保证)。
  (二)社区和学校对申请参保人员进行审核,分别填写《城镇居民基本医疗保险登记申请表》和《参加城镇居民基本医疗保险学生情况表》,将人员信息录入微机,并以纸质材料和电子文本两种形式将参保人员名单报市医疗保险经办机构。
  (三)市医疗保险经办机构对所有参保人员进行复核,办理登记手续,发放相关证卡。
  第八条 建立城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医疗保险基金)。医疗保险基金主要由家庭缴费,政府(包括中央、省、地方)补助和基金利息构成。
  第九条 在校学生、少年儿童及18周岁以下居民筹资水平为本市上年度城镇居民人均可支配收入的1%左右(2008年每人为110元);18周岁及以上城镇居民筹资水平为本市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右(2008年每人为220元)。
  第十条 2008年度家庭缴费和政府补助为:
  (一)各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民,每人每年缴纳20元,政府每人每年补助90元(其中中央补助40元,省补助20元,市财政补助30元);
  (二)18周岁及以上的城镇居民,每人每年缴纳130元,政府每人每年补助90元(其中中央补助40元,省补助20元,市财政补助30元);
  (三)低收入城镇居民家庭中,未享受养老金或退休待遇的60周岁以上老人,每人每年缴纳70元,政府每人每年补助150元(其中中央补助70元,省补助50元,市财政补助30元);
  (四)低保对象、重度残疾人个人不缴费,由政府全额补助(其中中央补助70元,省补助100元,市财政补助40元,市民政补助10元)。
  第十一条 随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的变化,市劳动和社会保障部门可对筹资水平、家庭缴费和政府补助资金标准提出调整意见,并按规定报批后公布执行。
  鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补助,单位补助按规定享受国家税收优惠政策。
  第十二条 城镇居民(不含在校学生)的基本医疗保险费由家庭凭市医疗保险经办机构开具的缴费通知单,到市地税局指定的银行缴纳;在校学生的基本医疗保险费由学校统一代收代缴。
  第十三条 城镇居民基本医疗保险费,2008年度以本办法实施后开始缴费,以后年度在10月1日至12月20日缴纳下年度医疗保险费。未按规定时间缴费的,视为断保。
  新生儿可在完成户籍登记后办理参保缴费手续,从缴费次月起享受医疗保险待遇。
  第十四条 市财政应于每年一季度结算上年度财政补助资金,并按当年计划参保人数预拨当年财政补助资金;市民政部门应于每年一季度将补助资金划入财政专户。
  第十五条 医疗保险基金实行收支两条线管理。基金纳入财政专户,专款专用,单独建账,独立核算。医疗保险基金按有关规定计息。
  第十六条 医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院医疗费用和特殊慢性病门诊费用,适当兼顾普通门诊。
  第十七条 医疗保险基金筹资额的10%用于补助城镇居民的普通门诊费用,不建个人账户。具体办法另行制定。
  第十八条 2008年参保居民从缴费次月起开始享受待遇,以后年度缴费从次年开始享受待遇。城镇居民断保后再次参保的,从缴费之日起,满3个月开始享受相关待遇,断保期间所发生的费用医疗保险基金不予支付,并重新计算连续缴费年限。
  第十九条 参保居民因癌症、慢性肾功能衰竭(透析)、器官移植抗排、血友病、系统性红斑狼疮和精神病等6种疾病所发生的门诊医疗费用在医疗保险政策规定范围内报销50%。
  第二十条 参保居民在符合《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》、《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、国家和省规定适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围内的住院医疗费用,起付标准以下的,由个人支付;超过起付标准的,由医疗保险基金和参保居民按比例分担。
  (一)住院起付标准:社区卫生服务机构、惠民医院和一级医疗机构100元,二级医疗机构300元,三级医疗机构500元,“三无”人员不设起付标准。
  (二)起付标准以上至最高支付限额医疗费用,在社区卫生服务机构、惠民医院和一级医疗机构住院的,医疗保险基金支付65%;在二级医疗机构住院的,医疗保险基金支付55%;在三级医疗机构住院或因转诊、异地急诊等在外地医疗机构住院的,医疗保险基金支付45%;城镇低保对象在惠民医院(惠民窗口)就医,按《省人民政府办公厅关于印发城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法的通知》(鄂政办发〔2007〕68号)规定享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠,医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内的医疗费用80%。
  第二十一条 在一个保险年度内,医疗保险基金累计支付参保居民符合规定的住院医疗费用最高限额(含特殊慢性病门诊费用)与连续缴费年限挂钩。连续缴费不满3年的,住院医疗费用年最高支付限额为3万元;连续缴费满3年不满5年的,住院医疗费用年最高支付限额为5万元;连续缴费满5年以上的,住院医疗费用年最高支付限额为7万元。
  参保城镇困难居民负担个人自付医疗费用确有困难的,可按规定向民政部门申请医疗救助。适时建立大额医疗保险,具体办法另行制定。
  第二十二条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后就地住院治疗的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
  第二十三条 城镇居民基本医疗保险原则上执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关政策规定。
  第二十四条 参保居民在住院治疗(含紧急抢救)中,经医疗机构主治医师同意,进行《基本医疗保险服务设施标准》所列的特殊检查、特殊治疗和使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中所列乙类药品先由个人负担10%,余额再按规定结算。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官的医疗费用,医疗保险基金支付40%。
  第二十五条 有下列情形之一的医疗费用,医疗保险基金不予支付:
  (一)斗殴致伤、自杀自残(重度残疾人、精神病除外)、酗酒、整容、美容、矫形、婚检费、公共卫生服务费用;
  (二)交通事故、意外事故(学生除外)、医疗事故(产生争议尚未经过鉴定的)及其他应由第三方承担责任部分的医疗费用;
  (三)未按程序办理住院、转诊手续的;
  (四)艾滋病、血吸虫病、结核病等财政专项资金补助以内的费用;
  (五)在国外或港、澳、台地区治疗的;
  (六)按有关规定不予报销的费用。
  第二十六条 参保居民实行定点医疗机构管理。城镇职工医疗保险定点医疗机构即为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,参保居民可在其中自主选择就医。
  第二十七条 参保居民住院治疗,自住院之日起,定点医疗机构应向住院患者提供每日费用清单,需自付和部分自付的项目应事先告知患者或患者家属签字。每日费用清单由患者本人或其指定人签名,作为结算医疗费用的依据。
  参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;医疗保险基金应支付的部分,由定点医疗机构与市医疗保险经办机构结算。
  第二十八条 参保居民经批准转诊或在异地居住发生的医疗费用,先由其家庭或个人垫付,医疗终结后,由患者凭社会保障卡、转诊审批表、原始有效医疗费收据、费用明细清单、病历复印件等资料,到市医疗保险经办机构审核。其住院费用先由个人自付10%,余下部分再按规定报销。
  第二十九条 定点医疗机构应本着“合理施治、合理检查、合理用药”的原则,按照医疗诊治技术规范进行诊治。违反城镇居民基本医疗保险政策和医疗服务协议,随意降低参保居民的医疗待遇水平或造成医疗保险基金不合理支出的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格。
  第三十条 长期异地居住(异地居住一年以上)的参保居民,应事先填写《天门市城镇居民基本医疗保险异地居住人员登记表》,向市医疗保险经办机构申报办理异地医疗机构定点审批手续。
  第三十一条 参保居民住院时应持市医疗保险经办机构制发的社会保障IC卡,定点医疗机构负责录入参保居民的首诊记录、住院治疗及转诊记录。
  第三十二条 因病情需要,参保居民需转往市外医疗机构治疗的,由具有转诊资格的二级定点医疗机构填写《城镇居民基本医疗保险转院审批表》,提出转院意见,报市医疗保险经办机构批准后方可转院。属紧急诊治的,由医疗机构处置后,先转院,3日内报市医疗保险经办机构登记备案。
  第三十三条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,由市医疗保险经办机构追回被骗基金;情节特别严重的,依法追究法律责任。
  第三十四条 劳动和社会保障部门、医疗保险经办机构、社区及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成医疗保险基金流失的,由劳动和社会保障部门责令其限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分。
  第三十五条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险有关管理规定和医疗服务协议,造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格,对直接负责人依法给予行政处分。
  第三十六条 定点医疗机构医生违反有关规定的,由劳动和社会保障部门取消其医疗、工伤、生育保险处方权。
  第三十七条 任何单位、个人有权举报违反城镇居民基本医疗保险政策的行为。
  第三十八条 市医疗保险经办机构根据定点医疗机构年度考核情况,进行诚信等级评定。对违规的定点医疗机构要进行通报和处理,情节严重的,取消定点资格。
  第三十九条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇参保居民基本医疗费用,由市政府统筹解决。
  第四十条 统筹规划城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度,协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。
  第四十一条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
  第四十二条 本办法自发布之日起施行。

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