市人民政府关于印发天门市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知

索 引 号: 01139288x/ 主题分类: 卫生、体育     公文 发文日期: 2017年07月28日
发布机构: 市人民政府 文       号: 天政规〔2017〕2号  

  

各乡、镇人民政府,各办事处、农场,天门高新园,天门工业园,市政府各部门:

  《天门市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

天门市人民政府

2017年7月24日

天门市城镇职工基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

  第一条 为适应我市医疗保险发展要求,完善城镇职工基本医疗保险政策体系,进一步保障广大城镇职工基本医疗需求,根据国家、省有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称城镇职工基本医疗保险制度是指适应社会主义市场经济体制,根据用人单位和个人的承受能力而建立的保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

  第三条 市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)是全市城镇职工基本医疗保险的主管机关。市医疗保险局(以下简称市医保局)负责城镇职工基本医疗保险的具体业务工作。

  市财政局负责将基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算,并做好医疗保险基金的管理、拨付及监督工作;市卫计委负责加强医疗服务监督管理,协助人社部门管理医疗保险定点医疗机构;市地税局负责城镇职工基本医疗保险费的征收工作;公安部门依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;市审计局负责医疗保险基金审计工作;市监察局负责对医疗保险服务管理中出现的违纪行为进行监督查处;市物价局负责对医疗服务价格和药品价格进行管理和监督;市统计局负责提供我市上年度在岗职工平均工资等数据;市食药监局负责加强药品质量监督管理,协助人社部门管理医疗保险定点零售药店。

  市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称市医保“两定”机构)配合做好有关工作。

  第四条 本市城镇职工基本医疗保险的参保对象为:

  (一)城镇所有用人单位,包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工和退休人员;

  (二)在法定工作年龄内,以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员。

第二章 基金筹集

  第五条 参保单位基本医疗保险费以参保职工实际工资总额为缴费基数。职工实际工资低于全市上年度在岗职工平均工资的,以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数。

  参保单位基本医疗保险费按以下标准缴纳:

  城镇职工基本医疗保险费率为9%,其中在职职工由用人单位缴纳7%,个人缴纳2%;退休人员由用人单位全额缴纳。在职职工个人缴纳的部分由用人单位代为扣缴,按月或按季缴纳。

  第六条 国家公务员(含参照国家公务员法管理的事业单位人员)在参加城镇职工基本医疗保险的基础上,按照国家有关规定享受医疗补助待遇。

  其他有条件的用人单位可参照国家公务员医疗补助办法执行。

  第七条 灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数,按5.5%的费率缴纳基本医疗保险费,不配置个人账户。每年7至12月缴纳下年度基本医疗保险费,并同时缴纳大额医保费,从次年1月1日开始享受基本医疗保险和大额医保待遇,逾期不再核定办理。

  第八条 城镇职工、灵活就业人员大额医保费每人每年120元。职工大额医保费由用人单位承担,与基本医疗保险费一并缴纳,灵活就业人员大额医保费由个人按年度缴纳。

  第九条 已参保职工中断缴费后又在新单位就业的,可按当年在岗职工平均工资为基数补缴所欠费用,计算连续缴费年限;未补缴的,视作重新参保。

  已参保的城乡居民在本市内重新就业、被招聘到新的用人单位的,应按规定参加城镇职工医疗保险。

  第十条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险,连续缴费年限满30年,且达到法定退休年龄并办理退休手续的,不再缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险相关待遇,不配置个人账户,继续缴纳大额医保费的,享受大额医保待遇。

  第十一条 城镇职工基本医疗保险费和大额医保费筹资标准根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和城镇职工基本医疗保险基金运行情况适时调整。缴费比例和筹资标准确需调整的,由市人社局提出调整方案,报市政府批准后向社会公布。

第三章 医疗保险待遇

  第十二条 参保职工的个人账户按下列标准配置:

  (一)职工本人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户;

  (二)参保单位为在职职工缴纳的医疗保险费,以缴费工资额为基数,分年龄段按下列比例记入个人账户:35周岁及以下的1%,36周岁至49周岁的1.5%,50周岁及以上的1.9%;

  (三)退休人员按缴费工资额的4%记入个人账户。

  第十三条 参保职工个人账户使用范畴:

  (一)在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用;

  (二)在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫计部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用;

  (三)可支付本人门诊医疗费用和住院个人自付部分费用;

  (四)可为家属支付医疗费用;

  (五)为本人和家属缴纳医疗保险费。

  (六)参保职工工作调动时,其个人账户余额可随同转移或提取现金;职工死亡,其个人账户余额可继承或提取现金。

  第十四条 城镇职工医保基金支付范围按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等文件规定执行。

  第十五条 参保职工的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付,起付标准以上的,由统筹基金按比例支付。

    (一)参保职工住院起付标准以及政策范围内住院费用统筹基金支付比例:

  医疗机构名称

  起付标准

  (元)

  统筹基金

  支付比例

  市内

  医疗

  机构

  市第一人民医院

  800

  80%

  市中医医院

  500

  85%

  市第三人民医院

  市精神卫生中心

  市妇幼保健院

  300

  90%

  其他医疗机构

  200

  95%

  市外

  医疗

  机构

  一级医疗机构

  300

  90%

  二级医疗机构

  500

  85%

  三级医疗机构

  900

  75%

    (二)一个保险年度内,参保职工15日之内再次住院的,合并为一次住院结算;一个保险年度内二次及以上住院的,起付标准减半。

    (三)参保职工在目录内的特殊诊疗项目和乙类药品费用,由个人首先自付10%,余下部分由统筹基金按政策支付。

    (四)经核定的计划生育特殊困难家庭成员中的参保人员,免住院起付线;在乡镇医疗机构住院的,统筹基金在原支付比例基础上提高5%进行支付;在市直和市外医疗机构住院的,提高10%进行支付。

    (五)因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救的医疗费用,并入此次住院统筹基金支付范围。因疾病抢救无效死亡的,门诊费用按住院费用支付。

    第十六条 城镇职工特殊慢性病病种、限额标准及统筹基金支付比例如下:

  病种

  限额标准和统筹基金支付比例

  

  

  

  器官移植术后抗排

  视病情需要按每月实际发生费用的80%支付

  尿毒症透析

  在市内医疗机构治疗按实际发生费用的80%支付,转市外医疗机构治疗的按住院政策执行。

  血友病

  视病情需要按每月实际发生费用的80%支付

  慢性粒细胞白血病(适用伊马替尼)

  视病情需要按每月实际发生费用的80%支付

  非小细胞肺癌(适用埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼)

  视病情需要按每月实际发生费用的80%支付

  恶性肿瘤

  按500元/月的70%支付

  系统性红斑狼疮

  按200元/月(重症1000元/月)的70%支付

  冠脉支架植入术后、冠脉搭桥术后(适用波立维)

  手术后一年之内按1000元/月的70%支付,一年之后按200元/月的70%支付

  再生障碍性贫血

  按400元/月的70%支付

  骨髓增生异常综合征

  按400元/月的70%支付

  

  

  

  

  

  

  中风后遗症

  按200元/月的70%支付

  重性精神病

  按250元/月的70%支付

  肝硬化

  按300元/月的70%支付

  心脏起搏器安装术后

  按200元/月的70%支付

  心脏瓣膜置换术后

  按200元/月的70%支付

  冠心病

  按200元/月的70%支付

  高血压病

  按200元/月的70%支付

  糖尿病

  按300元/月的70%支付

  慢性重型肝炎抗病毒治疗

  按300元/月的70%支付(丙型肝炎按每年25000元的70%支付)

  慢性肾功能衰竭

  按1000元/月的70%支付

  慢性肺源性心脏病

  按200元/月的70%支付

  股骨头坏死

  按200元/月(重症760元/月)的70%支付

  类风湿关节炎

  按200元/月的70%支付

  帕金森病和帕金森综合症

  按200元/月的70%支付

  癫痫

  按200元/月的70%支付

  痛风

  按200元/月的70%支付

  扩张型心肌病

  按200元/月的70%支付

  强直性脊柱炎

  按200元/月的70%支付

  慢性骨髓炎

  按200元/月的70%支付

  重症肌无力

  按300元/月的70%支付

  甲亢

  按200元/月的70%支付

  肺结核

  按200元/月的70%支付

  地中海贫血

  按200元/月的70%支付

  支气管哮喘

  按200元/月的70%支付

  系统性硬化症

  按200元/月的70%支付

  支气管扩张

  按200元/月的70%支付

    患两种以上符合条件的特殊慢性病时,以定额较高的一种为限额。特殊慢性病当月限额不可累计结转到下月使用。凡享受特殊慢性病待遇的参保职工,在特殊慢性病定点医疗机构或零售药店就诊、购药时,首先由职工基本医疗保险个人账户支付,个人账户不足支付时,属于该病种限额内的,由基本医疗保险统筹基金按上述比例支付,超出该病种限额以外的部分由个人支付。异地居住的参保职工,凭外地购药发票到市医保局办理费用报销手续,报销时,应首先冲销基本医疗保险个人账户,个人账户不足支付的,由基本医疗保险统筹基金按上述比例支付。

  第十七条  参保职工的住院及特殊慢性病门诊医疗费用,基本医疗保险统筹基金每年每人最高支付限额为13万元,超过最高支付限额后,余下部分在政策范围内由大额保险按90%支付,大额医疗保险每人每年最高支付限额为50万元。

  第十八条 在我市城镇职工基本医疗保险统筹基金当期结余超过5%的前提下,对参加城镇职工基本医疗保险的参保人员实施二次补偿。具体如下:

  (一)补偿对象。指按规定参加城镇职工基本医疗保险,且按时足额缴纳医疗保险费,符合医疗保险待遇享受条件的人员。

  (二)补偿范围。指政策范围内个人自付部分费用,起付标准、转诊自付、目录外项目等自费部分费用不在补偿范围内。

  (三)补偿标准。参保职工因病住院,一个年度内政策范围内个人自付部分累计达到5000元以上的,实行二次补偿。其中自付费用5000元至20000元(含)部分补助50%,20000元以上部分补助60%,一个年度内二次补偿最高支付限额为80000元。

  第十九条 因无第三方责任的意外伤害住院治疗的,参保职工一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为30000元。

    第二十条  参保职工应当连续缴费,不得中断。欠缴三个月(含三个月)以内的,可以补缴医保费用后享受医保待遇;中断缴费三个月以上仍不缴费的视为停保,停保期间不享受医保待遇,所欠费用可以补缴,并计算连续缴费年限。

  第二十一条  原参加职工基本医疗保险的灵活就业人员参加医疗保险,无间断的,从缴费的当月起享受医疗保险待遇,其实际缴费年限可合并计算。灵活就业人员中断缴费后不享受医保待遇,自中断缴费起6个月内补缴所欠费用的,计算连续缴费年限,从缴费次月起享受医疗保险待遇,但不支付补缴时间段发生的医疗费用;中断缴费超过6个月的,视为断保,再次参保视同重新参保。

第四章 医疗管理及费用结算

  第二十二条 参保职工在市内定点医疗机构住院的,入院时须持社会保障卡办理住院登记手续,出院时直接在医院结算医疗费用。

  第二十三条 参保职工转往外地医疗机构住院,应在入院前经市第一人民医院、市中医医院、市妇幼保健院(仅限妇科疾病)、市精神卫生中心(仅限精神疾病)诊治,出具转诊意见,并在市医保局登记。因外出办事、探亲突发疾病的,于入院3个工作日之内补办转诊手续。异地居住人员需填写《天门市基本医疗保险异地居住人员登记表》,在外地住院时应于入院3个工作日之内电话告知市医保局登记。未办理转诊手续和异地居住人员住院未登记的,住院医疗费用首先由个人自付20%,余下部分再由统筹基金按政策支付。

  第二十四条 参保职工转往市外联网结算定点医院住院的,应在医院直接办理医疗费用结算手续;在市外非联网结算医院住院的,医疗费用先由本人垫付,在治疗结束后持住院费用发票、费用清单、出院小结等有关资料到市医保局报销医疗费用。

  第二十五条 参保职工申报特殊慢性病,须持二级以上定点医疗机构近三年的住院病历(超过三年需提供近期检查报告等依据)、身份证(或社会保障卡)复印件等资料进行申报。经专家鉴定合格并公示后,方可享受相关待遇。

  特殊慢性病实行年审备案制,逾期没有履行年审手续的参保患者,视作放弃享受门诊特殊慢性病待遇处理。

  第二十六条 下列费用医疗保险统筹基金不予支付:

  (一)服务项目类:

  1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

  2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

  (二)非疾病治疗项目类:

  1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

  2.各种减肥、增胖、增高项目;

  3.各种健康体检;

  4.各种预防、保健性的诊疗项目;

  5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

  (三)诊疗设备及医用材料类:

  1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用;

  2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

  3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

  4.省物价部门规定不可单独收费和非临床诊疗必须的一次性医用材料。

  (四)治疗项目类:

  1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外);

  2.除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓(含干细胞)移植外的其他器官或组织移植;

  3.近视眼矫形术;

  4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

  (五)生活服务项目和服务设施费用:

  1.就(转)诊交通费、急救车费、担架费;

  2.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

  3.陪护费、护工费、洗理费;

  4.膳食费;

  5.书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

  (六)其他:

  1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

  2.各项科研性、临床验证性的诊疗项目;

  3.住院期间加收的其他各类别保险费;

  4.在港、澳、台及国外发生的医疗费用;

  5.应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用;

  6.应当由第三方负担的医疗费用;

  7.应当由公共卫生负担的医疗费用;

  8.自杀、自残的(精神病除外);

  9.因斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用;

  10.重大疫情灾情发生的医疗费用应由政府统筹解决的费用;

  11.按有关规定不予报销的其他费用。

  第二十七条  参保职工在住院期间发生的自费费用应征得患者本人或其近亲属同意并签名,凡未经患者本人或其亲属同意签名而发生的,患者有权拒付。

  第二十八条  离休人员、一至六级残疾军人医疗费用实行单独列支、单独统筹,其医疗待遇按原办法执行。

  第二十九条  城镇各类流动就业人员办理异地转移接续城镇医疗保险关系时,建立了医疗保险个人账户的,个人账户可一并划转。城镇医疗保险关系转入人员在6个月内办理转移接续手续并连续缴费的,不设待遇享受等待期,计算连续缴费年限,自缴费次日起享受医疗待遇。

第五章 基金管理

  第三十条 医疗保险基金实行市级统筹、专户管理、专款专用。统筹基金和个人账户分开核算管理,互不挤占。国家公务员医疗补助基金、补充医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户,实行统一管理,分类核算。

  第三十一条 城镇职工基本医疗保险基金应按照中国人民银行、财政部和省政府有关社会保险基金优惠存款利率计息。

  第三十二条 人社部门按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,编制城镇职工医疗保险基金年度预算,由市财政部门审核后,报市人民政府批准。年终编制城镇职工医疗保险基金年度决算,报财政部门审核,并接受市财政、审计部门的检查和监督。

第六章 监督管理

  第三十三条 市医保局应当主动公开《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险、生育保险诊疗目录》和《基本医疗服务设施范围和支付标准目录》。有关药品目录、诊疗项目和标准目录内容按国家法律法规和上级政策执行。

    第三十四条 参保单位及个人有下列行为之一者,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇;构成犯罪的,移送司法机关依法追究法律责任:

  (一)不如实填写参保职工基本情况,少报、漏报职工工资的;

  (二)无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费,造成职工基本医疗保险待遇不能落实的;

  (三)将本人的社会保障卡出借给他人享受特殊慢性病医疗待遇和住院待遇的;

  (四)通过重复就诊,或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段,骗取冒领基本医疗保险基金的;

  (五)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

    第三十五条  医疗保险“两定”机构及医务人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予通报批评,限期整改,处以违规金额2倍以上5倍以下的罚款,暂停或取消医保定点资格处罚,构成犯罪的,移送司法机关依法追究法律责任

  (一)出现患者冒名顶替住院、弄虚作假住院、挂床住院、分解住院的情况,将不符合入院指征的参保人员收治入院,或拒绝、推诿符合入院指征的参保人员入院治疗的;

  (二)串换医疗服务项目,或将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付;

  (三)违反卫生行政部门管理要求,提供过度医疗服务,包括过度检查、过度治疗、违反用药管理规定、超适应症用药等;

  (四)违反国家价格政策自定标准收费、分解收费、超标准收费和不实行价格公示的;

  (五)要求参保人员在住院期间到门诊交费或另设账号交费;

  (六)擅自将对外承包或出租的分院、诊所、科室或其他医疗机构联网接入医保结算系统;

  (七)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目,并发生医保费用的;

  (八)为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的;

  (九)年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;

  (十)受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚;

  (十一)伪造虚假医疗文书或凭证等,骗取医保基金;

  (十二)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

    第三十六条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予组织处理或纪律处分;构成犯罪的,移送司法机关依法追究法律责任:

  (一)擅自更改基本医疗保险标准或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;

  (二)服务态度恶劣、刁难参保人员,利用职务和工作之便谋取私利的;

  (三)工作严重失职或违反财经纪律造成医保基金损失的;

  (四)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第七章 附 则

  第三十七条  本办法由市人社局负责解释。

  第三十八条  本办法自2018年1月1日起施行。原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。本办法施行期间,国家、省有新规定的,从其规定。


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