佛子山镇关于开展打击欺诈骗取医保基金专项治理门诊定点医疗机构大检查的方案

索 引 号: 01139288x0107/ 主题分类: 卫生、体育     业务工作 发文日期: 2019年05月09日
发布机构: 佛子山镇党政办公室 文       号:  

  

  根据《天门市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》和市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组决定在全市范围内开展一次医疗保障门诊定点医疗机构大检查的通知,佛子山镇结合通知精神和自身实际制定如下方案:
  一、检查内容
  以门诊统筹运行为重点,着重检查门诊统筹基金使用的规范性、合理性、真实性:
  1、执业条件。查看定点医疗机构的行医条件、行医资格网络建设等是否符合医保部门要求,特别是是否存在“一村多室”现象(涉及行政区划调整除外)。
  2、报销规范。持卡就诊、处方打印、签字认可、系统录入、村级审核、定期公示等是否执行城乡居民门诊统筹规定。
  3、合理诊治。药品进、销、存是否执行国家基药政策,是否“零差价”销售,是否存在出入;诊疗项目是否合理、真实等。
  4、合理收费。实际收费与系统录入项目和金额是否一致,是否存在虚增、套取及推诿就诊报销的现象。
  二、检查方式和方法
  1、检查方式
  镇政府组织镇财政管理所、医保中心、市场监督管理部门、卫生院等单位的医疗、药品、财务、医保等专业人员组成工作专班,对辖区内定点医疗机构采取现场查看、入户调查等形式进行检查,实现全覆盖。
  受检城乡居民定点医疗机构,要负责提供2018年元月份以来的帐、表、卡、册。无存档资料的直接确定为不合格定点医疗机构。
  2、被检查单位范围
  辖区内所有门诊统筹定点医疗机构(包括乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所等)。
  3、检查资料时限范围
  2018年1月1日至检查当日上报的门诊报销资料,于5月15日之前完成,并按要求上报所有表格。
  三、处理和处罚
  1、问题见面。查处的违规问题,要当面告知被检查单位,检查组依规依程序做好材料,复印佐证资料,双方签字确定。
  2、违规处罚。由镇医保中心负责督促整改和处理到位,对检查中发现的问题,应根据规定,依情节轻重,分别给予按比例扣减或暂停、取消定点医疗机构资格的处罚;违规数额较大或情节较严重的,应移交司法机关处理,镇医保中心形成最终处理意见上报市医保基金专项治理工作领导小组办公室。
  四、人员分工
  检查组全体成员分成三个组,具体安排如下:
  第一组
  负责人:段雨薇
  成员:药监1人、高少刚(卫生院)。
  检查范围:坟禁、店咀、王岭、雷畈、代河、南巷、佛山、金杯。
  第二组
  负责人:杨翠君
  成员:药监1人、李端华(计生)。
  检查范围:双湖、海湾、陈场、龚巷、毛河、涂楼、方场、王场、坟禁社区。
  第三组
  负责人:李珍珍
  成员:药监1人、夏林利(财政)。
  检查范围:天门口、天龙、洪湖、卢咀、三湖、青山湖、刘巷、康台、青龙
  五、工作要求
  高度重视,抓好检查工作。按照上级要求,认真组织,查找问题,积极进行整改,确保检查工作顺利开展。认真排查,确保工作成效,提前确定重点检查医疗机构,增情检查针对性、有效性,减少盲目性,抓出成效。

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