天门市医疗、工伤、生育保险政策简介

2014-10-27 12:55    来源: 市人社局 【字体:

  第一部分 城镇职工医保 

  一、参保对象 

  本市城镇所有用人单位都应参加城镇职工基本医疗保险。 

  二、参保程序 

  用人单位凭组织机构代码、工商营业执照和法人身份证到市人力资源和社会保障局二楼大厅1号窗口进行社会保险登记。 

  三、缴费比例 

  参保单位按申报工资总额的7%缴纳,个人按2%缴纳;职工工资收入低于本市上年度社会平均工资的以上年度社会平均工资为缴费基数。 

  四、个人账户划分 

  35周岁及以下按3%划入,36至49周岁按3.5%划入,50周岁及以上按3.9%划入,退休人员按4%划入。 

  五、大额医保 

  参保单位为本单位职工按每人每年120元的标准缴纳大额医保费;已参保的国有企业退休人员不再缴纳大额医保费,由财政划拨。 

  六、灵活就业人员 

  以上年度社会平均工资为基数按5.5%(不配置个人账户)或9%(配置个人账户)的比例缴纳医保费。 

  七、一至六级伤残军人 

  按每人每年5500元的标准筹集医保费,按伤残等级划分个人账户:六级1900元,五级2000元,四级2100元,三级2200元、二级2300元,一级2400元。 

  八、企业军转干部 

  退休人员不缴纳医保费,在职人员按工资额的2%缴纳。自主择业的军转干部按实际工资额的2%缴纳医保费并按每人每年120元的标准缴纳大额医保费,按政策规定划分个人账户。 

  第二部分 城镇居民医保 

  一、参保对象 

  (一)、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的少年儿童、在校学生(含幼儿园、中小学、职业和普通高中、技校、大中专学生)和其他非从业城镇居民。 

  (二)、在城镇学校就读的农村户籍的中小学生。 

  (三)、长期进城务工农民工的随住非从业家属以及随子女居住的农村户籍的的父母。 

  (四)、实施“村改居”的社区居民和城市规划区内的被征地农民。 

  二、办理参保登记时间 

  (一)、未参保居民于每年8月1日至12月31日持本人身份证复印件及白底照片2张,到所在乡镇人社中心(社区)办理下一年度的参保登记。 

  (二)、已参保居民持身份证或医保卡到农行或邮政银行继续缴纳下一年度的医保费。 

  (三)、在校学生于每年9月1日由所在学校统一办理参保登记。 

  (四)、新生儿办理户籍登记后,即可参加居民医保,0-3个月(含3个月)当月缴费,当月享受待遇;3个月-1周岁(含1周岁)当月缴费,次月享受待遇;1周岁以上,缴费及待遇享受时间同一般居民。 

  三、缴费标准 

  18-59周岁居民每人每年130元;60周岁及以上老人每年70元;18周岁及以下居民每年缴纳20元;低保对象、重度残疾及优抚对象个人无需缴费。 

  第三部分 医疗保险待遇 

  一、住院待遇 

  (一)城镇职工住院 

  1、起付标准。市一医住院治疗:在职人员一年内首次住院为400元,第二次(及以上)住院为350元;退休人员一年内首次住院为300元,第二次(及以上)住院为250元;市内其他定点医疗机构住院治疗:在职人员年内首次住院为300元,第二次(及以上)住院为250元;退休人员一年内首次住院为200元,第二次(及以上)住院为150元。 

  2、年最高支付限额。基本医疗保险和大病保险年最高支付限额累计为38万元。 

  (二) 城镇居民住院  

  1、各级医疗机构住院起付标准和符合政策规定的医疗费用报销比例见下表: 

  医疗机构起付标准报销比例 

  乡镇一级医疗机构100元(低保对象不设起付线)85% 

  市直一级医疗机构100元80% 

  二级医疗机构300元65% 

  三级医疗机构500元55% 

  2、最高支付限额 最高支付限额指年度内基本医疗保险统筹基金最高支付额与城镇居民大病医疗保险最高赔付额之和为35万元。具体是:一个保险年度内,参保居民政策范围内个人自付达到8000元以上(不含8000元)至3万元(含3万元)部分报销50%,3万元至5万元(含5万元)部分报销60%,5万元以上的部分报销70%。 

  二、特殊慢性病门诊待遇 

  特殊慢性病医疗待遇申报时间视病种不同分为按月、按年申报。 

  (一)、按月申报的病种:恶性肿瘤,器官移植术后抗排,系统性红斑狼疮,血友病,尿毒症透析治疗,再生障碍性贫血。 

  (二)、按年申报(每年9月份)的病种:中风后遗症(偏瘫),重性精神病,肝硬化,心脏起搏器安装术后,冠脉支架植入术后,搭桥术后,心脏瓣膜置换术后,高血压病,冠心病,糖尿病,慢性重型肝炎抗病毒治疗,慢性肺源性心脏病,慢性肾功能衰竭,股骨头坏死,类风湿性关节炎,帕金森病,帕金森综合症。 

  参保人员因患上述疾病申报鉴定合格后,所发生的特殊慢性病门诊医疗费用在医疗保险政策规定范围内按比例报销。 

  三、普通门诊待遇  

  城镇居民实行门诊统筹模式,年度内在门诊约定医院发生的门诊费用,按50%报销,每日门诊医疗费用的报销最高限额为15元,每人每年门诊最高支付限额为240元。城镇职工凭个人IC卡账户余额支付门诊费用。 

  四、意外伤害补偿  

  无第三方责任的意外伤害,年度内最高支付限额7000元(学生不受限额限制)。 

  五、住院及医疗费用结算办理 

  (一)、市内住院  

  城镇职工持医疗保险证和IC卡,城镇居民携带居民身份证、社会保障卡(或缴费单据),在校学生凭学生医保卡(或学校证明)、身份证(或户籍本)等相关凭证,到各定点医院就医。经医生诊治,到所住医院医保科登记备案后,即可入院治疗。治疗终结,在就诊定点医院结算应自付部分医疗费用后,即可出院,其他费用由定点医院和医保局结算。 

  城镇居民未领社会保障卡者,先到所属乡镇人社中心查询领取,无卡者可咨询市人力资源和社会保障信息中心,联系电话0728-5297033. 

  (二)、市外住院 

  1、省内转诊  

  经本市二级甲等以上(含二级甲等)医疗保险定点医院诊治后,确因本市缺乏诊断和治疗条件需转往武汉医院治疗的,凭本人医保证件和市一医出具的诊断治疗依据、转院登记表在市医疗保险局办理转院登记手续。转院仅限转往省医疗保险异地就医结算定点医院。住院终结后,在所住医院结算自付费用后即可出院。若参保人员未在医院结算报销而自行在医院全额自费结算出院的,医疗费用则不能回当地报销。 

  附省医疗保险异地就医结算定点医院(武汉市18家): 

  省人民医院,省中南医院,省肿瘤医院,省中医院,武汉亚洲心脏病医院,广州军区武汉总医院,省武警总队医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、省妇幼保健院、省中山医院、解放军161医院、武汉市中心医院、武汉市医疗救治中心、武汉市普爱医院、武汉市爱尔眼科医院、武汉市第一医院、武汉市第三医院。 

  2、省外转诊  

  凭本人医保证件和市一医出具的诊断治疗依据、转院登记表在市医疗保险局办理转院登记手续。住院终结后,全额垫付医疗费结算出院,按转院登记表附注要求备齐相关资料于到市医疗保险局报销。 

  (三)、异地居住 

  异地居住一年以上(不含国外和港、澳、台地区)的参保居民,应事先填写《异地居住人员登记表》备案。因病住院治疗的,3日内电话向医保局登记,并将门诊病历、诊断证明等相关凭证传真至医保局。住院终结后,全额垫付医疗费结算出院,备齐相关资料到市医疗保险局报销。武汉市内异地居住人员在省异地结算定点医院住院同省内转诊相关规定。 

  (四)、急诊急救 

  因临时外出,在异地因突发疾病需就地急诊急救的,应于3日内通过电话传真等方式告知医保局备案,视同转外就医,并按相关规定报销医疗费用。 

  (五)、未到市医疗保险局办理转诊和异地住院备案的,所发生的医疗费用不予报销。 

  六、完全自费的诊疗服务项目 

  主要包括挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、各种美容、非功能性整容矫形手术、空调费、电视费、陪护费、护工费、各种不育(孕)症、性功能障碍等《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》所规定的诊疗服务项目。 

  第四部分 工伤保险 

  一、参保范围 

  本市行政区域内各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)均应按照属地管理原则参加本市工伤保险。 

  二、缴费标准 

  (一)工伤保险费由用人单位缴纳,职工个人不缴费。 

  (二)我市工伤保险行业基准费率如下: 

  一类行业为用人单位职工工资总额的1%;二类行业为用人单位职工工资总额的1.2%;三类行业为用人单位职工工资总额的1.5%。 

  (三)工伤保险初次缴费费率按行业基准费率确定,以后的年缴费费率按规定实行工伤保险浮动费率。 

  三、参保程序 

  用人参保单位备齐《营业执照》复印件、法人代表身份证、职工工资花名册、劳动合同、职工身份证复印件,到人社局二楼参保登记窗口填写《社会保险登记表》办理社会保险登记证。然后到医保局核定缴费单到地税部门缴纳工伤保险费。 

  四、发生工伤后享受的待遇 

  工伤职工的待遇主要有工伤医疗待遇、伤残待遇、工亡待遇 

  1、工伤医疗待遇。包括工伤医疗费用、康复性治疗费用和辅助器具安装配置费用。 

  2、伤残待遇。(1)包括一至十级伤残职工一次性补助金为27个月-7个月的本人工资。(2)伤残津贴。一至四级伤残津贴为本人工资的90%-75%。(生活护理费)。伤残职工按照完全不能自理,大部分不能自理或部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资50%,40%或者30%。 

  4、工亡待遇。(1)一次性工亡补助金。标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(2)丧葬补助金。6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。(3)供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。    

  五、报销工伤医疗费的申请材料 

  用人单位或者职工个人垫付的医疗费用,工伤认定后到工作保险经办机构审核报销时,须提供以下材料:工伤认定书、门诊病历、门诊处方或住院病历及出院小结、发票原件、费用明细、用人单位证明。 

  第五部分 生育保险 

  一、参保范围 

  本市行政区域内的机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位等所有用人单位及其职工。 

  二、缴费费率 

  生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则征收,用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数,按1%的费率缴纳生育保险费,职工个人不缴费。 

  三、生育保险基金的主要用途 

  生育保险基金用于下列支出: 

  (1)生育津贴; 

  (2)生育医疗费补贴; 

  (3)计划生育手术补贴。 

  四、生育保险待遇 

  (一)参加城镇职工生育保险,且用人单位足额缴纳了生育保险费的。 

  (二)符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的,且参加生育保险足额缴纳生育保险费满6个月的。 

  (三)由定点医疗机构和计生服务机构出具符合规定的婴儿出生、死亡或流产证明。 

  符合生育保险的职工,按照下列规定享受生育津贴: 

  1、正常生育的,享受3个月生育津贴;难产的,增加半个月的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿增加半个月的生育津贴;符合计划生育晚婚、晚育政策的,增加1个半月的生育津贴; 

  2、妊娠12周流产的,按1个月享受生育津贴; 

  3、妊娠12周不满28周流(引)产的,按1个半月享受生育津贴;妊娠满28周流(引)产的,享受3个月生育津贴; 

  4、参保男职工配偶生育,男职工按本单位上年度职工月平均缴费工资为基数享受1个月的护理津贴。参加生育保险男职工的配偶未参加生育保险的,按女职工生育医疗费标准的50%给予一次性生育医疗费补贴。 

  5、正常分娩的生育医疗费补贴为2100元,产前门诊检查的生育医疗费补贴为300元; 

  6、难产、剖腹产的补贴为3200元,妊娠合并症的生育医疗医疗补贴为4000元; 

  7、妊娠不满12周流产的,生育医疗补贴为400元; 

  8、妊娠满12周不满28周流产的,生育医疗补贴为500元,引产的生育医疗补贴为800元; 

  9、妊娠满28周引产的,按照正常分娩的生育医疗费补贴标准享受待遇。 

  10、放置(取出)宫内节育器补贴150元; 

  11、绝育手术补贴1000元; 

  12、复通手术补贴 1500元。 

  备注:生育津贴以本单位上年度职工月平均缴费工资为基数计发。用人单位上年度职工月平均工资无法确定的,按照上年度天门市职工月平均工资为基数计发。 

  如果您想更详细了解政策,请拨打5231655、5231383、12333咨询,或者到乡镇人社中心(社区)询问,也可登录天门人力资源和社会保障网(www.tm12333.gov.cn)查询。

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