市人民政府关于印发天门市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

2017-08-30 17:30    来源: 市人社局 【字体:

天政规〔2017〕3号


各乡、镇人民政府,各办事处、农场,天门高新园,天门工业园,市政府各部门:
  《天门市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。
                                              天门市人民政府
                                              2017年7月24日


天门市城乡居民基本医疗保险实施办法


  第一章 总 则
  第一条 为适应我市医疗保险发展要求,完善城乡居民基本医疗保险政策体系,进一步保障广大城乡居民基本医疗需求,根据《省人民政府关于印发<湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案>的通知》(鄂政发〔2016〕20号)和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)精神,结合我市实际,制定本办法。
  第二条 本办法所称城乡居民基本医疗保险制度是指适应社会主义市场经济体制,根据财政和个人的承受能力而建立的保障城乡居民基本医疗需求的社会医疗保险制度。
  第三条  建立城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度遵循下列原则:
  (一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;
  (二)坚持筹资及保障水平与社会发展水平相适应的原则;
  (三)坚持个人缴费与政府补助相结合的原则;
  (四)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
  (五)坚持与大病医疗保险、医疗救助和精准扶贫等制度政策相衔接的原则。
  第四条  市人民政府负责拟定本市城乡居民医保政策、医保管理服务办法并组织实施。各乡镇人民政府以及村(居)委会负责本辖区内城乡居民保险的宣传发动和组织参保缴费工作。市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)负责全市城乡居民医保的政策制定、综合管理工作。市医疗保险局(以下简称市医保局)负责全市城乡居民医保的经办管理和业务指导工作。各乡镇人力资源和社会保障服务中心(以下简称乡镇人社中心)具体负责辖区内居民参保登记、信息录入、缴费确认、待遇核发和业务咨询等工作。
  市发改委负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划;市财政局负责完善基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门负责做好医保基金监管工作;市地税局负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作;公安部门负责定期提供本市城乡户籍人口和流动人口基本信息,依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;市卫计委负责做好医疗服务管理工作,认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份,落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策,做好疾病应急救助工作;市民政局负责认定困难对象,落实特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策,做好医疗救助工作;市扶贫办负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份,落实其参保个人缴费资助政策,向市医保局、民政部门提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息;市残联负责做好重度残疾人的身份确认工作,落实其参保个人缴费资助政策;市教育局负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作;市审计局负责医疗保险基金审计工作;市监察局负责对医疗保险服务管理中出现的违纪行为进行监督查处;市物价局负责对医疗服务价格和药品价格进行管理和监督;市食药监局负责加强药品质量监督管理,协助人社部门管理医疗保险定点零售药店。
  基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称医保“两定”机构)配合做好有关工作。
  第五条  市医保局的人员工资、工作经费和信息系统网络建设运行资金,列入市财政预算。
  第二章 基金筹集和管理
  第六条  城乡居民医保基金由以下组成:
  (一)参保居民个人缴纳的基本医疗保险费;
  (二)各级财政补助;
  (三)城乡居民医保基金历年结余;
  (四)基金的利息收入;
  (五)社会捐助的资金。
  第七条  城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2018年个人缴费标准为每人180元,各级财政补助标准根据国家、省、市有关标准执行。
  第八条  城乡居民医保基金主要用于支付参保居民符合医保政策规定的医疗费用,建立风险调剂金,筹集大病保险和意外伤害保险资金。风险调剂金为当年筹资总额的5%。
  城乡居民大病保险、意外伤害保险个人不缴费,保险费从城乡居民医保统筹基金中划拨。大病保险费和意外伤害保险费的划拨使用和承办大病保险的商业保险机构资质条件、招投标合同管理及经办服务等按国家法律法规和上级政策规定执行。
  第九条  城乡居民基本医疗保险费、大病保险费、意外伤害保险费筹资标准根据国家法律法规和上级政策、我市经济社会发展水平和城乡居民基本医疗保险基金运行情况适时调整。筹资标准确需调整的,由市人社部门提出调整方案,报市政府批准后向社会公布。
  第十条  城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用。市财政应将中央、省级补助和市级应负担的城乡居民基本医疗保险补助资金及时划入财政专户。
  第十一条  城乡居民基本医疗保险基金应按照中国人民银行、财政部和省政府有关社会保险基金优惠存款利率计息。
  第十二条  市人社部门按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,编制城乡医疗保险基金年度预算,由市财政部门审核后,报市人民政府批准。年终编制城乡医疗保险基金年度决算,报财政部门审核,并接受市财政、审计部门的检查和监督。
  第三章 参保缴费
  第十三条  本市除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入城乡居民医保覆盖范围,不受户籍限制,异地人员参保需提供当地未参保证明。
  第十四条  城乡居民参保实行年缴费制,集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日,享受医疗保险待遇时间为次年1月1日至12月31日。外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底,从缴费次月开始享受医疗保险待遇。
  新生儿父母任意一方在我市参加基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿可在完成户籍登记后,到乡镇人社中心或市医保局办理参保登记手续,免缴当年参保费用,同时缴纳下一年度医保费用,自出生之日起享受当年医保待遇。
  第十五条  城乡居民参保,由所在村(社区)负责办理居民个人参保登记和缴费手续;在校学生、在园(所)幼儿以学校为单位,由所在学校、园(所)负责集中办理参保登记和缴费手续。
  第十六条  特困供养人员、优抚、孤儿、丧失劳动能力的二级以上重度残疾人、最低生活保障家庭成员、精准扶贫期内建档立卡贫困人口、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女等特殊困难人员参保,个人不缴费,个人缴费部分分别由市民政、残联、卫生计生、扶贫办等部门按相关政策予以资助。
  第四章 医疗保险待遇
  第十七条  城乡居民医保待遇主要包括:普通门诊、门诊特殊慢性病、住院、住院分娩、产前检查、大病医疗保险及意外伤害保险待遇。
  第十八条  城乡居民医保基金支付范围按新版《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等文件规定执行。
  第十九条  取消家庭账户的配置,提高参保居民普通门诊待遇,参保居民的一般诊疗费、普通门诊按以下规定支付:
  (一)实施国家基本药物制度并已实施基本医保门诊统筹的政府办基层定点医疗机构,按每门诊人次10元的标准收取一般诊疗费,参保居民自付3元,医保统筹基金支付7元;村卫生室按每门诊人次5元收取一般诊疗费,其中参保居民自付1元,医保统筹基金支付4元。
  (二)在一个结算年度内,参保居民在约定医疗机构发生的符合政策的门诊医疗费用,按60%报销,门诊医疗费用每日报销最高限额为20元,每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计最高报销限额为450元。
  (三)取消参保居民家庭账户配置后,其余额可用于支付住院医疗费用的个人自付部分。
  第二十条 城乡居民特殊慢性病病种、限额标准及统筹基金支付比例如下:

病种

限额标准和统筹基金支付比例

器官移植术后抗排

视病情需要按每月实际发生费用的70%支付

尿毒症透析

在市内医疗机构治疗按实际发生费用的80%支付,转市外医疗机构治疗的按住院政策执行

血友病

视病情需要按每月实际发生费用的70%支付

慢性粒细胞白血病(适用伊马替尼)

视病情需要按每月实际发生费用的70%支付

非小细胞肺癌(适用埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼)

视病情需要按每月实际发生费用的70%支付

恶性肿瘤

500/月的50%支付

冠脉支架植入术后、冠脉搭桥术后(适用波立维)

手术后一年之内按1000/月的50%支付,一年之后按150/月的50%支付

系统性红斑狼疮

400/月的50%支付

再生障碍性贫血

400/月的50%支付

骨髓增生异常综合征

400/月的50%支付

中风后遗症

150/月的50%支付

重性精神病

200/月的50%支付

肝硬化

250/月的50%支付

心脏起搏器安装术后

150/月的50%支付

心脏瓣膜置换术后

150/月的50%支付

冠心病

150/月的50%支付

高血压病

150/月的50%支付

糖尿病

300/月的50%支付

慢性重型肝炎抗病毒治疗

250/月的50%支付

慢性肺源性心脏病

150/月的50%支付

慢性肾功能衰竭

1000/月的50%支付

股骨头坏死

200/月的50%支付

类风湿关节炎

200/月的50%支付

帕金森病和帕金森综合症

200/月的50%支付

癫痫

150/月的50%支付

痛风

150/月的50%支付

甲亢

150/月的50%支付

肺结核

150/月的50%支付

扩张型心肌病

200/月的50%支付

地中海贫血

200/月的50%支付

重症肌无力

200/月的50%支付

支气管哮喘

150/月的50%支付

强直性脊柱炎

200/月的50%支付

支气管扩张

200/月的50%支付

系统性硬化症

200/月的50%支付

慢性骨髓炎

200/月的50%支付

  城乡居民医疗保险特殊慢性病患者在定点特殊慢性病医疗机构和定点零售药店发生的限额标准内的药品费用按上述标准报销。患两种以上符合条件的特殊慢性病时,以定额较高的一种为限额。特殊慢性病当月限额不可累计结转到下月使用。享受特殊慢性病待遇的参保居民,不再享受普通门诊统筹待遇。
  第二十一条  参保居民的住院医疗费用,起付标准以下的由个人自付,起付标准以上的,由统筹基金按比例支付。
  (一)参保居民住院起付标准以及政策范围内住院费用统筹基金支付比例:

医疗机构名称

起付标准(元)

统筹基金支付比例

市内

医疗

机构

市第一人民医院

800

65%

市中医医院

500

75%

市第三人民医院

市精神卫生中心

市妇幼保健院

300

80%

其他医疗机构

200

90%

市外

医疗

机构

一级医疗机构

300

80%

二级医疗机构

500

75%

三级医疗机构

1200

55%

  (二)一个保险年度内,参保居民15日之内再次住院的,合并为一次住院结算;一个保险年度内二次及以上住院的,起付标准减半。
  (三)参保居民因住院发生在目录内的特殊诊疗项目和乙类药品费用,由个人首先自付10%,余下部分由统筹基金按政策支付。
  (四)特殊困难人员免住院起付线;在乡镇医疗机构住院的,统筹基金在原支付比例基础上提高7%进行支付;在市直和市外医疗机构住院的,提高10%进行支付。
  (五)因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救的医疗费用,并入此次住院统筹基金支付范围,因疾病抢救无效死亡的,门诊费用按住院费用支付。
  第二十二条  参保居民产前检查、住院分娩发生的医疗费用实行定额补偿:产前检查每人200元,顺产700元,剖腹产1500元,低于定额标准的按实际发生费用补偿。
  第二十三条  参保居民住院及特殊慢性病门诊医疗费用,基本医疗保险统筹基金每年每人最高支付限额为10万元。
  第二十四条  参保居民一个保险年度内,大病保险每人每年最高支付限额为30万元。符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%。
  第二十五条 因无第三方责任的意外伤害发生的住院医疗费用,纳入意外伤害保险范畴。学生意外伤害住院费用由意外伤害保险理赔后,余下部分由基本医疗保险统筹基金按政策支付。
  第五章  医疗管理及费用结算
  第二十六条  参保居民在市内定点医疗机构住院的,入院时须持社会保障卡(18周岁以下的凭居民身份证)办理住院登记手续,在居民医保和新农合信息系统整合期间,农村居民凭居民健康卡和身份证办理住院登记手续,出院时直接在医院结算医疗费用。
  第二十七条  参保居民住院实行分级诊疗,根据病情及医疗机构服务能力等因素分级转诊,在办理转诊手续的前提下,逐级在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、市直医疗机构、市外医疗机构进行住院治疗。
  (一)参保居民在市内各级医疗机构转诊住院,由所住医疗机构医保科负责办理转诊手续。下列人群在本市范围内住院,不需要办理转诊手续:70周岁以上老人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人、精神疾病患者、孕产妇、危急重症、法定传染病患者等。
  (二)需到市外省内医疗机构住院治疗的,须到市第一人民医院、市中医院、市精神卫生中心、市妇幼保健院医保科办理转诊手续。市中医院只负责在本院住院治疗的参保患者的转诊工作;市精神卫生中心只负责精神疾病的转诊工作;市妇幼保健院只负责在本院治疗的危重产妇和新生儿的转诊工作。
  (三)需到周边的仙桃、潜江、沙洋、京山、应城、汉川县(市)级医疗机构住院治疗的,须到邻近的天门工业园、张港镇、多宝镇、拖市镇、皂市镇、干驿镇人社中心办理转诊手续。
  (四)因打工、探亲、病情危急,需到市外省内医疗机构住院治疗的,应在入院3日内,提供入院证复印件,回本市第一人民医院、精神卫生中心办理转诊手续。
  (五)需到省外医疗机构住院治疗的,应在入院3日内,电话联系当地乡镇人社中心,办理转诊手续。
  (六)长期异地居住人员需填写并完善《天门市基本医疗保险异地居住人员登记表》,在外地住院时应于入院3个工作日之内告知参保地人社中心或市医保局登记。未办理登记手续的,视作未办理转诊。
  (七)未办理转诊手续者,统筹基金支付比例降低20个百分点。
  第二十八条 参保居民转往市外联网结算定点医疗机构住院的,应直接在医疗机构办理医疗费用结算手续;在市外非联网结算医疗机构住院的,医疗费用先由本人垫付,住院终结后回参保地人社中心办理报销手续。
  第二十九条 参保居民申报特殊慢性病,须持二级以上定点医疗机构近三年的住院病历(超过三年需提供近期检查报告等依据)、身份证复印件等资料进行申报。经专家鉴定合格并公示后,享受相关待遇。
  特殊慢性病实行年审备案制,逾期没有履行年审手续的参保患者,视作放弃享受门诊特殊慢性病待遇。
  第三十条  下列费用医疗保险统筹基金不予支付:
  (一)服务项目类:
  1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等;
  2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
  (二)非疾病治疗项目类:
  1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;
  2.各种减肥、增胖、增高项目;
  3.各种健康体检;
  4.各种预防、保健性的诊疗项目;
  5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
  (三)诊疗设备及医用材料类:
  1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用;
  2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
  3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
  4.省物价部门规定不可单独收费和非临床诊疗必须的一次性医用材料。
  (四)治疗项目类:
  1.各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外);
  2.除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓(含干细胞)移植外的其他器官或组织移植;
  3.近视眼矫形术;
  4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  (五)生活服务项目和服务设施费用:
  1.就(转)诊交通费、急救车费、担架费;
  2.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
  3.陪护费、护工费、洗理费;
  4.膳食费;
  5.书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。
  (六)其他:
  1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  2.各项科研性、临床验证性的诊疗项目;
  3.住院期间加收的其它各类别保险费;
  4.在港、澳、台及国外发生的医疗费用;
  5.家庭病床费用;
  6.应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用;
  7.应当由第三方负担的医疗费用;
  8.应当由公共卫生负担的医疗费用;
  9.自杀、自残的(精神病除外);
  10.因斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为导致伤病的费用;
  11.重大疫情灾情发生的医疗费用应由政府统筹解决的费用;
  12.按有关规定不予报销的其他费用。
  第三十一条 参保居民住院期间发生的自费医疗项目,医疗机构应征得患者本人或其近亲属同意并签名,凡未经患者本人或其亲属同意签名而发生的医疗费用,患者有权拒付。
  第六章 监督管理
  第三十二条 市医保局应当主动公开《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险、生育保险诊疗目录》和《基本医疗服务设施范围和支付标准目录》。有关药品目录、诊疗项目和标准目录内容按国家法律法规和上级政策执行。
  第三十三条 参保居民有下列行为之一者,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,并由市人社部门追回全部骗取、冒领金额,构成犯罪的,移送司法机关依法追究法律责任:
  (一)将本人的医保卡出借给他人使用的;
  (二)开虚假医药费收据、处方,伪造证明材料,骗取、冒领医保基金的;
  (三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告及授意医护人员作假的;
  (四)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
  第三十四条  医疗保险“两定”机构及医务人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予通报批评,限期整改,处以违规金额2倍以上5倍以下的罚款,暂停或取消医保定点资格处罚,构成犯罪的,移送司法机关依法追究法律责任:
  (一)出现患者冒名顶替住院、弄虚作假住院、挂床住院、分解住院的情况,将不符合入院指征的参保人员收治入院,或拒绝、推诿符合入院指征的参保人员入院治疗的;
  (二)串换医疗服务项目,或将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付;
  (三)违反卫生计生行政部门管理要求,提供过度医疗服务,包括过度检查、过度治疗、违反用药管理规定、超适应症用药等;
  (四)违反国家价格政策自定标准收费、分解收费、超标准收费和不实行价格公示的;
  (五)要求参保人员在住院期间到门诊交费或另设帐号交费;
  (六)擅自将对外承包或出租的分院、诊所、科室或其他医疗机构联网接入医保结算系统;
  (七)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目,并发生医保费用的;
  (八)为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的;
  (九)年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;
  (十)受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚;
  (十一)伪造虚假医疗文书或凭证等,骗取医保基金;
  (十二)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
  第三十五条  医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予组织处理或纪律处分,构成犯罪的,移送司法机关依法追究法律责任:
  (一)擅自更改基本医疗保险标准或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;
  (二)服务态度恶劣、刁难参保人员,利用职务和工作之便谋取私利的;
  (三)工作严重失职或违反财经纪律造成医保基金损失的;
  (四)其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
  第七章 附 则
  第三十六条 本办法由市人社局负责解释。
  第三十七条 本办法自2018年1月1日起施行。原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。本办法施行期间,国家、省有新规定的,从其规定。

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