天门市2018年城乡居民大病保险政策简介

2018-09-04 09:14    来源: 市人社局 【字体:

  一、大病保险保障内容

  (一)保障对象。城乡居民大病保险对象为当年参加城乡居民基本医疗保险的所有居民。

  (二)保障范围。大病保险的保障范围主要是在被保险人住院和门诊特殊慢性病发生医疗费用的情况下,对城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的纳入大病保险的医疗费用给予保障,不受病种限制。有效期自当年首次入院之日起两年内有效。

  (三)起付线标准。2018年,全市城乡居民大病保险起付线标准为1.2万元;精准扶贫建档立卡贫困人口大病保险起付线标准为0.5万元。一个保险年度内,一个参保被保险人只扣除一次大病保险起付标准。

  (四)保障水平。分段报销比例:一个保险年度内,个人累计自付纳入大病保险费用在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%。

  精准扶贫建档立卡贫困人口大病保险待遇为:一个保险年度内,个人累计自付纳入大病保险费用在0.5万元以上3万元(含)以下部分赔付60%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付70%;10万元以上部分赔付80%。

  (五)年度限额。大病保险年度最高赔付限额为每人30万元。精准扶贫建档立卡贫困人口最高支付限额为35万元。

  二、大病保险费用范围

  (一)纳入大病保险费用范围:

  符合天门市城乡居民基本医疗保险报销政策规定的,在《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等文件纳入大病保险报销范围。

  (二)不纳入大病保险费用范围:

  1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

  2.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目;各种医疗咨询、医疗鉴定。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;省物价部门规定不可单独收费和非临床诊疗必须的一次性医用材料。各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外);除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓(含干细胞)移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

  3.就(转)诊交通费、急救车费、担架费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费;膳食费;书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。

  4.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各项科研性、临床验证性的诊疗项目;住院期间加收的其它各类别保险费;在境外就医发生的医疗费用;家庭病床费用;应从工伤保险和生育保险基金中支付的费用;应当由第三方负担的医疗费用;应当由公共卫生负担的医疗费用;重大疫情灾情发生的医疗费用应由政府统筹解决的费用;按有关规定不予报销的其他费用。

  5.任何原因的意外伤害、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、刑事犯罪等发生的医疗费用。

  6.享受城乡居民基本医疗保险定额补助的住院分娩(含剖宫产)当次住院发生的医药费用。

  7.与治疗当次疾病无关的药品、检查、耗材等费用。

  8.其他不纳入城乡居民基本医疗保险支付范围的费用。

  三、城乡居民大病保险理赔流程

  (一)被保险人在医保“两定”机构结算城乡居民基本医疗保险时,当次结算时符合城乡居民大病保险即时结报范围的被保险人,可直接在医保“两定”机构相关服务窗口结算大病保险,结算时仅需支付剩余自费部分。

  (二)被保险人在各乡镇人力资源和社会保障服务中心申报城乡居民基本医疗保险时,当次申报时符合城乡居民大病保险范围的,提交一份相关资料至乡镇人力资源和社会保障服务中心,无需再次办理大病保险理赔手续,申请通过后大病保险理赔款拨付。

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