关于欺诈骗保,这些您应该知道!

2019-04-04 09:08    来源: 市人社局 【字体:

  1、医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为?

  答:属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、社区体检、优惠减免等手段骗取参保人员住院获得医保报销收入。主要问题在于夸大疗效、夸大病情将不需要住院治疗的医保对象收治入院,增加患者医疗负担;优惠减免甚至“零自费”诱导医保对象住院,骗取医保基金且对患者造成医疗隐患。

  2、医保是否规定出院后15天(或一定时间)内不能再住院?

  答:没有。参保人员是否需要住院是由医生根据病情决定的,医保没有“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。

  3、能否将自己的医保保证件借给他人或医院办理住院登记报销?

  答:不能。出借本人医保证件给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。

  定点医疗机构利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金,属于严重的违法违纪行为。

  4、医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗?

  答:不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构、定点药店门诊、购药费用、支付门诊慢性病(规定病种)和住院医疗费用中个人负担的部分,不能刷卡购买生活用品和套取现金。

  5、参保患者住院期间,如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的,是否需重新办理入院?

  答:不需要。参保患者住院期间,突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的,应办理院内转科手续,按一次住院处理,负担一次起付线。院内转科只能办理一次,如转科后又需回原转出科室或到第三个科室住院,应重新办理入院手续,按两次住院处理应负担两次起付线。

  6、参保患者住院期间,医保是否对住院天数或住院费用有限制?

  答:没有。患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定,医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准,医院或医生以各种理由要求出院后再入院,属分解住院行为。如患者达到出院标准,应及时办理出院,如拒不出院,其费用由个人承担。

  7、住院期间能否随意离院?能否与他人共用一个床位?

  答:不能。治疗期间不在院或没有单独床位的属挂床住院,患者住院期间须有单独的固定床位,并按照医院登记的病房床位接受输液等治疗,住院期间需遵守医院的管理规定,不能随意离院。

  8、大病保险超过部分报销比例是多少?

  答:大病医保没有具体的病种,凡是参加湖北省基本医疗保险的人员,都可以纳入大病保险制度范围。大病保险报销即在同一个保险年度内,参保人员的医疗费用,经基本医保报销后,个人自负超过1.2万元以上的金额,就可至少报销55%。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

  9、参保人员住院期间,如清单收费与实际诊疗项目不一致,应如何处理?

  答:参保人员在住院期间,如发现一日清单收费与实际诊疗项目不符,存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目等问题,增加医保患者自费负担,造成基金流失的,患者可拒绝签字并向医保经办机构投诉。

  串换项目是指将医保不予报销的医疗项目串换成医保目录内的项目由医保基金报销。

  虚计费用是指将没有使用的医疗费用记录在诊疗项目中由医保报销。

  分解收费是指违反物价规定标准将联合收费项目分单项收费增加医保报销费用。

  10、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?

  答:就(转)诊交通费、急救车费、担架费;电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费(含营养餐、药膳);书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

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