一、适用对象：

参加我市工伤保险且经认定为因工死亡（或工伤）人员涉及的工伤医疗费用结算、一次性工亡补助金、丧葬补助金申领、供养亲属抚恤金申领、待遇发放账户确认（变更）等关联事项合并为一项申报事项。采取“一张表格、一套材料、一个窗口”模式进行申报办理。

二、填报说明：

1、基本信息类：表内工伤（亡）职工姓名、性别、身份证号、工作单位、死亡时间依据工亡职工实际信息填写。工亡类型按工亡情形进行勾选。

2、工伤医疗待遇类：按工亡职工实际发生医疗费用情形进行勾选并完善信息。

3、一次性工伤待遇类：按申请享受项目进行勾选。其中：一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。属于“一级至四级工伤职工死亡”的，其近亲属同时符合领取工伤保险丧葬补助金、供养亲属抚恤金待遇和职工基本养老保险丧葬补助金、抚恤金待遇条件的，由其近亲属选择领取工伤保险或职工基本养老保险其中一种。

4、供养亲属抚恤金类：依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有以下情形的：1、完全丧失劳动能力的；2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；4、工亡职工子女未满18周岁的；5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。可申请供养亲属抚恤金待遇。供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

5、待遇发放账户确认类：由申请人按实际信息进行填写。其中：工亡职工账户、继承人账户信息用于工伤医疗费用结算、一次性工亡补助金、丧葬补助金等款项的发放。供养亲属账户用于供养亲属抚恤金的按月发放，银行账户信息应与待遇享受人信息一致。选择继承人账户信息用于工亡待遇结算的，同时提交继承人关系证明承诺函。

在表内勾选使用“社会保障卡”后可不再填写其他银行账户信息，由经办机构在社保卡系统中调取待遇享受人社会保障卡附属银行卡信息进行发放。

三、资料提供：

1、工亡人员身份证、银行卡（或社保卡）；

2、工伤医疗费用发票原件、门诊病历或出院记录、费用明细；

3、统筹区外交通费用发票原件；

4、供养亲属身份证、银行卡（或社保卡）；

5、供养亲属与工亡职工关系证明（户口簿信息）；

6、供养亲属无固定生活来源承诺函；

7、继承人关系证明承诺函（选择继承人银行账户接收工亡费用结算的提供）

住院期间伙食补助、统筹区外食宿费用随工伤医疗费用一并办理，不再提供证明材料。

四、受理途径：

1、窗口受理。市人社服务大厅二楼1-2号工伤待遇申报窗口，窗口电话：0728-5220031

2、政务服务。“天门市政务服务网--网上社保大厅--申领工亡待遇一件事”专栏。

五、办结时限：

4个工作日。