2025年3月25日9时许，天门市岳口镇新堰村污水提升泵站（以下简称新堰村泵站）在清理过程中，发生一起中毒和窒息事故，造成3人受伤，2人经救治后出院，1人住院治疗，4月5日，住院伤者死亡。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府354号令）的有关规定，天门市人民政府成立了由市应急管理局副局长陈立同志任组长，市公安局、市住房和城市更新局、市总工会、岳口镇人民政府等单位分管负责人参加的“3·25”一般中毒和窒息事故调查组，并邀请市纪委监委机关派员参与，依法组织开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、管理原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

    1.天门市岳口镇人民政府（以下简称岳口镇政府）

岳口镇政府机构性质：机关，负责人：石志军，统一社会信用代码为1142900601139237XB，地址：天门市岳口镇岳飞大道特一号，系新堰村泵站所有单位。

    2.湖北鼎驰江建筑工程有限公司（以下简称鼎驰江公司）

湖北鼎驰江建筑工程有限公司成立于2023年3月8日，法定代表人为章仁山，注册资本为1000万元，统一社会信用代码为91429006MACAAAA11N，企业注册地址位于湖北省天门市岳口镇建设南路特1号东单元三楼，所属行业为土木工程建筑业，经营范围包含：许可项目：建设工程施工,建筑劳务分包,施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程,园林绿化工程施工,污水处理及其再生利用,水资源管理,水利相关咨询服务,自然生态系统保护管理,水污染治理,水环境污染防治服务,生态恢复及生态保护服务,地质灾害治理服务,市政设施管理,环境卫生公共设施安装服务。（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目），系新堰村泵站维护维修单位。

    3.天门市岳口镇村镇建设服务中心（以下简称村镇服务中心）

村镇服务中心属于岳口镇政府城乡建设办公室下属的以钱养事单位，负责岳口镇农村危房改造、人居环境整治、垃圾统筹治理、污水泵站日常运转、管网改造协调等工作，党支部书记王波。新堰村泵站日常维护、保养、巡查管理工作由村镇服务中心负责，管理员为金峰。

（二）合同签订情况

2023年、2024年，村镇服务中心与鼎驰江公司达成协议，由村镇服务中心组织鼎驰江公司安排的工人，进行岳口镇辖区污水提升泵站的清淤、维修和保养工作，年底结账时村镇服务中心统计全年工人工作天数，由岳口镇人民政府与鼎驰江公司补签《劳务合同》，岳口镇支付鼎驰江公司合同款，鼎驰江公司结算工人工资。2023年、2024年岳口镇政府与鼎驰江公司分别签订《劳务合同》，合同内容为岳口镇辖区污水提升泵站（包含新堰村泵站）清淤维修，合同期限为一年，合同金额为20000元。2025年未签订合同。

（三）新堰村泵站建设情况

天门市乡镇生活污水管网延伸工程建设项目一标段(岳口镇)，共有污水管道13248米，检查井145座（包含新堰村泵站），由天门市城市建设项目管理处建设，2020年7月19日竣工验收，2020年12月1日移交给岳口镇政府进行管理。新堰村泵站（见图一）位于天门市岳口镇新堰村G240国道东侧180米，形状为长方体蓄水池，长2.8米，宽2.7米，深6米，内设两台污水提升泵，一主一备，主要作用是将污水从低洼处提升到高处。

（四）新堰村泵站维护情况

本次为2025年第一次对新堰村泵站进行清理，村镇服务中心按照以往惯例向鼎驰江公司提出用工需求，鼎驰江公司章仁山安排工人倪利荣、刘木海负责施工，倪利荣下蓄水池底作业，刘木海在蓄水池上面配合。2025年3月24日下午，金峰带着倪利荣、刘木海清理完岳口镇勇敢泵站，计划3月25日清理新堰村泵站。

图一 新堰村泵站

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

3月25日7时40分左右，金峰到达新堰村泵站，打开水泵开关开始抽蓄水池污水后，就到新堰街上吃早餐。9时左右，金峰返回泵站时，刘木海、倪利荣已经到了，蓄水池内的污水已排空，倪利荣穿上雨裤，在未进行通风、未进行气体检测、未佩戴安全防护装备的情况下，下到蓄水池进行清淤作业，倪利荣检查发现池底没有淤泥，金峰就让他上来，倪利荣通过池壁上的扶手往上爬，当爬到离池顶还有1米左右时，人突然失去意识，掉落到池底。金峰马上跑到泵站外呼救，刘木海下到蓄水池救人，金峰返回时，看到刘木海也躺在池底，随即也下到蓄水池施救。救援过程中金峰和刘木海二人均未采取任何安全防护措施。最终，三人均未自主从蓄水池中出来。

（二）应急救援处置情况

9时18分现场群众拨打“119”救援电话。9时19分，天门市岳口镇消防站出警，9时28分消防救援人员到达现场组织施救，9时51分将倪利荣、金峰、刘木海救出。9时25分现场群众拨打了“120”急救电话，急救人员赶到现场对伤者进行抢救后，10时18分三人被送到天门市第一人民医院汇侨院区治疗。3月26日，倪利荣转院至武汉大学中南医院，3月28日金峰出院，4月5日刘木海出院，倪利荣经医治无效死亡。

事故发生后，岳口镇政府及相关部门分别到场指导救援工作，妥善救治受伤人员，防止次生事故发生。

（三）事故报告情况

岳口镇政府2025年3月25日10时31分接到事故信息，10时35分向市委总值班室报告事故信息，并于4月6日续报事故信息，事故信息报告及时。

（四）天气情况

3月25日，岳口镇天气晴，上午9-10时气温23.9℃，气压1000.5百帕，极大风速6.7m/s（4级），为西南风。

三、事故造成的人员伤亡

倪利荣，男，66岁，岳口镇荷花潭村人，系新堰村泵站清淤作业工人，事故中死亡。

刘木海，男，68岁，岳口镇荷花潭村人，系新堰村泵站清淤作业工人，事故中受伤，经住院治疗已痊愈出院。

金峰，男，49岁，岳口镇孝义新村人，系村镇服务中心工作人员，事故中受伤，经住院治疗已痊愈出院。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

倪利荣在未进行通风、有毒有害气体检测、未佩戴任何安全防护用品和装备的情况下，下到蓄水池底进行清淤作业，吸入硫化氢气体中毒，另外2名人员未采取任何安全防护措施，相继盲目下到蓄水池施救，吸入硫化氢气体中毒，造成1人死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故检验检测情况

4月29日，天门市应急管理局组织2名安全专家对新堰村泵站蓄水池进行有毒有害气体检测。经现场使用霍尼韦尔移动式四合一气体检测仪对事故发生点进行检测，检测仪在该泵站蓄水池中部、底部时硫化氢气体浓度立即触发高限报警，读数超出检测仪硫化氢气体量程上限100PPM。检测结论：新堰村泵站蓄水池属于典型的受限空间，可确认蓄水池中作业存在硫化氢中毒造成人员伤亡的风险。

（三）管理原因

1、村镇服务中心

    未在新堰村泵站醒目位置设置明显的安全警示标志，设置安全风险告知牌¹；在进行有限空间作业时，安排无有限空间作业安全知识的人员进行现场管理，未确保作业人员落实“先通风、再检测、后作业”要求和佩戴安全防护用品进行蓄水池清淤作业²。

2、岳口镇政府

对村镇服务中心疏于管理，未发现村镇服务中心放任作业人员违章清理新堰村泵站的行为，对村镇服务中心在新堰村泵站日常管理不力的问题失察。

3、鼎驰江公司

未制定泵站维护、维修相关的安全生产规章制度和操作规程³；未向作业人员提供符合标准的劳动防护用品⁴；未对从业人员进行安全生产教育和培训⁵；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施⁶。

（四）事故性质

经事故调查组认定：天门市岳口镇新堰村污水提升泵站“3·25”一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员（1人）

倪利荣，安全意识淡薄，在未进行通风、有毒有害气体检测、未佩戴任何安全防护用品和装备的情况下，进行蓄水池清理作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位（1个）

鼎驰江公司未严格落实安全生产主体责任，未制定泵站维护、维修相关的安全生产规章制度和操作规程；未向作业人员提供符合标准的劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故发生负有责任，建议由天门市应急管理局依法给予行政处罚。

（三）给予党纪政务处分和组织处理人员（2人）

王波，男，中共党员，天门市岳口镇村镇建设服务中心党支部书记，对新堰村泵站日常管理不力，履行党支部书记工作职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议由岳口镇纪委进行处理。

金峰，男，天门市岳口镇村镇建设服务中心工作人员，对新堰村泵站施工现场安全管理不到位，放任施工人员违章作业，对事故的发生负有直接管理责任，建议由岳口镇纪委进行处理。

（四）其它处理建议

建议天门市安全生产委员会办公室对岳口镇政府分管负责人、岳口镇城乡建设办公室负责人进行工作约谈；建议村镇服务中心向岳口镇政府作出深刻书面检查、岳口镇政府向市安委会办公室作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）村镇服务中心要在辖区泵站醒目位置设置安全警示标志和风险告知牌，在对污水管网和泵站进行日常维护保养过程中，要安排具备有限空间作业安全知识的人员进行现场管理，作业人员必须佩戴劳动防护用品并严格遵守各项规章制度和操作规程。

（二）岳口镇政府要加强对村镇服务中心的管理，加大对辖区污水管网和泵站的检查力度，组织开展事故警示教育，重点进行有限空间作业安全培训，提高乡镇干部、企业负责人及从业人员的安全意识，增强事故防范和应急处置能力。

（三）鼎驰江公司要全面开展自查自纠，制定泵站维护维修相关安全生产规章制度和操作规程，依法为从业人员配备符合标准的劳动防护用品，加强对作业人员的安全生产教育培训，严格落实安全生产主体责任，杜绝此类事故发生。