2020年我局深入推进医疗保障制度体系改革，体制机制不断健全、待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷，医保治理现代化水平不断提升，群众获得感、幸福感、安全感显著增强。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

2020年我市城乡居民参保1267156人，基金总筹资101372.48万元；城镇职工参保64544人，基金收入24111.48万元。新增调整各类医保政策文件11项，并编印政策变化目录，对新增调整政策运行成效，进行分析研判，确保政策不走样；大力推进医保支付方式改革，在原186个单病种基础上，增加了贫困人口集中救治大病病种13个，调整了心脏起搏器介入治疗等91个单病种收费（付费）标准；推动医疗医药协同发展，推进第一批、第二批国家药品集中采购工作以及耗材带量采购工作，通过集采降低医疗费用支出1864.93万元；积极推进一揽子政策对接落实，不断加强关键药品保障能力建设，多措并举支持本地医药企业发展，采购本地医药产品近300万元，严格落实惠企政策，共核定减半征收单位566户,减免金额1406万元；强力打击欺诈骗保，截至目前，对“两定机构”追回违规基金341.86万元，行政罚款195.99万元，协议扣减1425.56万元。

    二、获得荣誉

一是国家医保局行风建设暗访组，抽查湖北三地（宜昌、天门、长阳），天门总分位列第一。

二是在组织开展的全省医疗保障系统行风建设专项评价工作中，天门位列前三。

三是全省打击欺诈骗保工作天门位列第五名。

四是获得湖北省河湖长制示范单位荣誉。

    三、主要措施和具体成效

（一）制定四项措施，强化疫情防控医疗保障。

一是保障特殊慢性病用药。充分协调各大药店，全力做好药品供应保障，并针对享受特殊慢性病待遇的居民患者购药，开通无卡结算，患者本人（代购人）凭患者姓名、身份证号实行医保结算。疫情期间为我市140余名器官移植术后抗排及血友病患者配送药品245人次，涉及金额124.18万元；为慢性病患者配送药品1083种，896人次，涉及金额102.29万元。

二是制定和完善医保政策。确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医，医疗机构不因费用影响治疗，分两次预拨医疗机构基金6300万元。对因新型冠状病毒感染的肺炎抢救治疗使用的药品和诊疗项目，不在医保目录支付范围内的，临时纳入医保支付范围；在医保目录支付范围内的，取消限制使用范围。

三是推进新冠肺炎患者费用结算工作。与卫健委、财政局联合下发了《天门市新型冠状病毒肺炎患者医疗费用结算方案》对保障对象、支付范围、结算流程进行了明确，同时，制方案、定规则、明政策、建专班，确保结算工作有章可循、有理可依、有惑可解、有序可行，当前所有新冠肺炎患者医疗费用，已全部结算拨付到位。

四是联合民政、残联部门比对信息后，对重病对象按每人89元标准发放临时价格补助，有力保障了重病对象特殊时期生活平稳过渡。

（二）建立四项机制，确保医保扶贫落实落地

一是建立参保信息比对机制。定期与市扶贫办、公安数据库比对医保系统贫困人口基础信息；定期清理贫困人口死亡及异动人员，并逐一分类建立台账；定期对贫困人员未参保、失踪、参军、外地参保等12类特殊情况进行核定；对死亡、异动人员及时通报市扶贫办、市公安局进行完善和更正。

二是建立参保动态调整机制。对市扶贫办来函认定的贫困人口，我局在3个工作日内照单全收，录入系统，待省医保局下发贫困人口正式调整通知后，享受相应待遇。为确保保参保人数准确无误，我局前后11多次与市扶贫办、市税务局及各乡镇进行数据核实，截至9月30日，2020年国网贫困人口全部录入医保系统，参保率100%，标识率100%。同时对民政、残联、退役军人事务局、卫健、扶贫办等部门提供的2021年特殊人员名单进行了全面比对，并于9月30日前分别致函各部门，对比对结果进行确认并回函，目前已全部锁定并生成核定单交各部门筹资代缴。

三是建立待遇保障监测机制。依靠湖北省医保精准扶贫监控系统，我们每月进行贫困人口报销数据推送，通过大数据分析各定点医疗机构“985”政策、“987”政策、“3810”政策的执行情况，查找未达标数据形成原因，有针对性的制定整改措施，每月开展贫困人口报销待遇整改补差。截至目前，对10名精准扶贫住院患者因系统原因报销比例未达标人员进行了增补，对2019年外地参保1名精准扶贫对象住院报销未享受医保扶贫政策进行了增补，有力保障了贫困人口的报销比例和待遇的落实。

四是建立涉贫信访分析机制。今年以来，共办理涉贫信访25起，并对信访较集中的大病门诊、分级转诊等热点问题认真分析研判，针对性制定下发了《关于进一步明确农村贫困人口集中救治大病门诊待遇的通知》和《关于贫困人口市外住院及集中救治大病门诊等相关问题的会议纪要》等相关文件5个，有力保障了我市医保扶贫政策精准落地。

（三）补齐四项短板，稳步提升民生保障水平

一是补齐转诊流程梗阻短板。出台《关于进一步规范城乡居民医保转诊制度的通知》，由医疗机构医师依据病情出具上、下转意见，严把市外转诊关；依据参保人员实际情况，针对异地长期居住、常驻异地工作人员，开发微信备案小程序，过好服务关；同时对城乡居民市外住院报销政策进行调整，发挥医保政策差异化支付引导作用，减轻医保基金支付压力。

二是补齐特殊群体政策短板。将职工基本医保与生育保险合并实施，生育保险参保单位扩面至1004家；稳步推进职工长护险制度建设，选定4家长护险定点服务机构，目前有30余名参保职工通过失能人员等级评定；进一步明确了农村贫困人口集中救治大病门诊待遇，将我市农村贫困人口大病集中救治病种由25种增加至30种；安排专人专班对符合条件的退役士兵、退捕上岸渔民、国企社会化改革退休人员等特殊群体参保情况逐人核查，落实参保、补缴或关系转接，确保各类人群公平享有医疗保障权利。

三是补齐医疗救助业务短板。为全面保障特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、建档立卡贫困人口、低收入家庭成员等特殊困难群体医疗救助待遇，率先在全省完成城乡居民基本医保与医疗救助信息系统已完成信息系统对接改造。基本实现救助对象市内住院自动检索、一个不漏；城乡基本医保、大病保险、医疗救助多重保障的“一站式、一单制”结算。

四是补齐信息系统建设短板。率先在全省实现了我市医保业务系统对国家异地联网结算系统的访问，以及我市业务系统前置服务器与省局中间库的网络对接；迅速制定《天门市医疗保障信息业务编码标准动态维护工作方案》，目前已完成全部医疗机构和药店工作人员相关数据的采集及编码维护工作，并受到省局通报表彰；配合政策调整相继上线了特殊药品中心报销、生育保险合并实施、智能审核、单病种付费等多项系统，为更好服务群众提供了有力技术支撑。

（四）实现四项突破，提升打击欺诈骗保实效

一是体制机制上的突破，成立案审会提升处罚案件规范性。以依法行政为主线，全面推进行政执法“三项制度”成立了以主要负责人为主任委员的天门市医疗保障局案件审理委员会，制定案件审理规则，专门讨论研究和决定两定机构违规违约和行政处罚案件的处理，并邀请市纪委监委相关人员全程参与，提升处理行为的规范性。今年以来，召开案审会会集体讨论决定8起违规行为处理案件。

二是“一案多查”上的突破，分类处理违规人员提升震慑力。在对违规两定机构进行处理的基础上，同步对违规套取医保基金的参保人员移交公安机关、对违规医务人员暂停医保医师资格或移交纪委监委进行处理。今年，向纪委移交案件一起，向公安机关移交骗保案件2起，暂停市内某卫生院1名医生医保资格。

三是追回基金上的突破，主动退款与被动处理结合提升针对性。今年，仅在自查自纠阶段，通过主动核查、处理，督促两定机构主动退款179.88万元；对自查自纠阶段未认真自查的进行重点检查，发现违规问题的，予以严肃处理。

四是检查方式上的突破，分组联动提升实地核查精准性。检查中成立了大数据比对组、财务组、药品耗材组、库存清查组等小组，信息先行提前锁定疑点数据，分组协作实地核查，提升检查效果。

（五）突出四个重点，优化医保公共服务水平

一是以“三个明晰”为重点，重塑内部流程。对基本医疗保险参保登记和变更登记等28个公共服务事项，医疗服务定价等5个行政科室审核备案事项，党建、信访等4个日常工作事项，组织人员逐一梳理，重新构建内部业务模型。对医保基金预决算、基金监管等涉及机关行政科室与经办中心重叠业务，着重理顺行政与经办关系，明晰各自职责边界；对医保待遇受理审核、支付等涉及多个经办中心的业务，明晰办理时限，锁定各环节责任，加强工作衔接；对城乡居民参保登记等向派驻乡镇窗口延伸业务，明晰资料收受报送时间，强化业务指导。

二是以“六个统一”为重点，匹配本地清单。在内部流程进行重塑的同时，按国家局与省局发布的基本医疗保险参保登记和变更登记等10个主项28个子项公共服务事项办事清单、指南、进行本地化同步编制。从事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准六个方面全面梳理，对名称不一致、不在清单范围内的10个现有事项进行规范命名、整合归并，对不符合国家局与省局要求的进行“裁、减、撤、改”，做到横向纵向“六个统一”。

三是以“四最服务”为重点，提升经办水平。在国家局与省局要求基础上自我加压，着力实现服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”服务：争取90余万元资金对医疗保障服务大厅进行规范化改造，配置排队叫号系统、好差评互动评价平板、自助查询终端等设备，开设军人医保专用服务窗口，提升软硬件环境；28个事项中有单位参保信息变更登记等14个事项压缩为即办件，医疗机构申请定点协议管理等7个事项压缩时限比50%以上。

四是以“三办服务”为重点，拓展服务渠道。对城乡居民参保信息变更等能够网上办、指尖办的事项应上尽上；将城乡居民参保登记事项延伸至竟陵办事处各社区，参保居民实现就近办；结合街道体制改革精神，将参保单位信息查询等9个事项形成赋权清单，下放至各街道，最大程度实现简易办。

四、2021年度工作思路

一是进一步规范医疗救助制度。明确救助对象人员类型，建立即使精准识别机制，健全重点救助对象医疗费用救助机制；建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制；做好医保扶贫政策接续，持续发挥托底保障作用。加强医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险等制度的衔接。

二是创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，将医保服务协议统一纳入行政协议管理。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构来路协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，制定定点医药机构履行协议考核细则，完善定点医药机构退出机制。

三是深化集中带量采购改革，协同推进三医联动。做好国家组织冠脉支架等药品、耗材集中带量中选产品落实落地，引导定点社会办医疗机构与零售药店自愿参与；完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，实行医保基金与医药企业直接结算，积极支持本地医药企业在省药械集中采购平台挂网；完善与我市疾病预防控制体系改革和公共卫生体系建设相配套的医疗保障政策，促进分级诊疗制度建设。

四是健全基金监管体制，持续打击欺诈骗保。进一步加大打击欺诈骗保力度，健全日常巡查、专项检查、重点检查、交叉检查、专家审查、第三方检查结合的综合监管制度；完善举报投诉机制，推进行业诚信自律；上线智能审核系统，建立医疗服务过程监控机制；加强行政执法能力建设，培养专业化监管队伍，综合运用协议、行政、司法手段严厉打击欺诈骗保行为。

五是加强经办能力建设，优化医疗保障公共服务。进一步理顺经办管理体制，加大人才引进、招考与人员培训力度，合理配备市镇两级经办人员；强化医保系统行风建设，对老年人等特殊群体电话办、帮代办、优先办、上门办；推进医疗保障信息平台建设，启用医保电子凭证功能；完善本地医疗保障公共服务事项清单，大力推行“互联网+医保”服务，扩大网上办、指尖办业务范围，试行异地门诊费用直接接算。

五、有关建议

一是进一步保障医保行政稽核经费，充实人员力量，对欺诈骗保行为保持高压态势。

二是强化信息系统建设，打通数据壁垒，为群众提供更为便捷的医保服务。