为全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》， 坚持以人民为中心，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，突出制度建设主线，深化医疗保障制度改革，实现医疗保障事业高质量发展，市医疗保障局特制定《天门医疗保障事业发展“十四五”规划》。

 一、“十四五”时期指导思想、规划目标

指导思想：坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，即“保基本、可持续、全覆盖"。保基本,就是尽力而为、量力而行。可持续，就是均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济。全覆盖，就是保证所有人群制度全覆盖。

明确“1+4+2”的框架：即明确一个目标、健全四大机制、加强两项支撑。明确一个目标，全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医保、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。健全四大机制，即完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有效的基金监管机制。加强两个支撑，即协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务。

二、“十四五”时期的重点工作

（一）健全待遇保障各项制度。完善基本医保制度，实施城镇职工和城乡居民分类保障和待遇清单制度，改革职工基本医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。健全重特大疾病医保和救助制度，发挥医疗救助托底作用。统筹基本医保、大病保险和医疗救助起付线、封顶线、支付比例和目录范围、优化待遇政策衔接。

（二）健全稳健可持续的基金运行机制。加强基金中长期精算，监测人口老龄化加剧的收支压力，加强基金运行风险评估、预警和应对。全面实施预算绩效管理，把医保基金和各级财政转移支付资金全部纳入绩效管理。

（三）健全严密有力的监管机制。根据中央深改委第十三次会议审议通过的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。改革基金监管体制，因地制宜加紧完善基金监管制度，强化执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚规范化。建立全覆盖式医保基金监管检查制度，开展现场检查、飞行检查和专项治理。完善创新监管方式，实施大数据实时动态智能监控，构建全领域、全流程的基金安全防控机制；探索建立医保监管定点医药机构信息报告制度；建立药品价格和招采信用评价制度；完善投诉举报奖励制度。依法追究欺诈骗保行为责任，加强部门职合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。 对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接机制。 鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，加大曝光力度。

（四）推进药品与耗材集中采购制度改革。落实国家组织高值医用耗材集中带量采购试点工作。适时开展对未通过一致性评价的药品和临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的高值医用耗材的省级集中带量采购工作。着手构建常态化药品耗材集中采购工作机制和综合监管服务平台。着手开展药品高值医用耗材价格监测。

（五）深化医药价格改革。逐步建立医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序实施医疗服务价格动态调整。落实国家新增医疗服务价格项目的具体政策，进一步完善医疗服务价格项目管理。落实医药价格年度报告制度和药品价格常态化监管机制。依职责做好短缺药品保供稳价工作。贯彻落实国家《药品价格管理办法》。

（六）落实医保目录管理。按照国家《基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，落实医保药品目录动态调整机制。根据国家局统一部署，推进高值医用耗材目录管理工作。建立谈判药落地情况监测机制，做好新版药品目录的落地工作。

（七）加快推进信息化标准化建设。按照国家、省级部署和标准，依托省政务云和政务外网，稳妥推进以云计算为基础的智能化医保信息服务平台建设。抓紧建设互联网医疗保障服务平台，不断完善线上医疗保障

（八）优化公共管理服务。以统一为核心，加强经办体系建设，实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。以规范为核心，实施“好差评”制度。以创新为核心，推动“互联网+医保 "发展。探索建立人力资源与服务人次挂钩，制定与经办工作量相匹配的工作人员配比和编制标准，全面加强医保人才队伍建设。

（九）做好新冠肺炎疫情常态化防控医保工作。按照国家统一部署，制定和完善疫情应对医保紧急政策，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题、不因地域问题影响就医。争取各方资金支持，缓解医保基金因疫情造成的压力和风险。

（十）巩固脱贫攻坚医保成果。全面落实农村贫困人口基本医疗有保障的政策措施，确保建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助等制度覆盖范围，实现应保尽保。将脱贫攻坚与疫情防控有机统筹，对返贫人口和新发现贫困人口及时落实基本医疗有保障的相关待遇。