2021年以来市医疗保障局，始终坚持以人民为中心的发展理念，在砥砺前行中坚定信心，在保障民生中奋发有为，在锤炼作风中狠抓落实，聚焦医保领域群众关心的难点、热点、堵点问题，不断深化医疗保障体制改革，强化医保基金安全管理，强力打击欺诈骗保行为，努力构建多层次医疗保障体系，现将有关情况总结如下：

一、主要做法和成效

（一）聚焦热点，为群众免“后顾之忧”

对新冠疫苗接种、国家集采药品等社会关注较高的热点问题，立足部门职能，在政策落实上下功夫，减轻群众负担。一是保障新冠病毒疫苗费用。落实新冠疫苗和接种费用主要由医保基金支付，个人免费接种不负担任何费用的安排部署，建立专人专班，精确核算、足额拨付，目前已向省级社保基金财政专户上解医保基金1.51亿元，用于支付我市疫苗采购费用，并向市内30家定点接种门诊拨付接种服务费1401.7万元，为筑牢防疫堡垒提供有力支撑。二是动态下调核酸检测限价。2020年以来，四次下调新型冠状病毒核酸检测项目价格，公立医疗机构开展新型冠状病毒核酸检测项目的最高限价由2020年4月的每次180元调整为目前的60元，混合检测10人份的最高限价确定为每人每次15元。三是推动国家集采药品落地。按时间节点完成国家组织的集中带量采购四批共157个药品、医用耗材在我市落地，积极协调督促市内31家公立医疗机构按约定采购量采购集采药品，并全面执行集采价格，药品价格平均降幅为54%，最高为治疗高血压常用药苯磺酸氨氯地平片，降幅达96%；集采的冠脉支架单个平均价格由8800元降为483元，降幅94.5%，患者用药负担大幅减轻，一年可节约药品和医用耗材费用3000万元。

（二）聚焦难点，为群众明“待遇之惑”

对搬迁、破产等困难企业退休职工医保费补缴，高血压、糖尿病等常见病与异地居住人员门诊保障等难点，加强政策研究，妥善审慎化解，提升参保群众获得感。一是明确职工医保缴费年限政策。我市参保职工达到法定退休年龄且连续缴费年限女职工满25年、男职工满30年，可不再缴纳医保费用，终身享受医保待遇；同时规定达到法定退休年限但未达到连续缴费年限的职工，可按退休当年上年度缴费标准一次性趸缴至累计年限，优于周边地市执行的按申请趸缴年度基数核定缴费标准政策，目前已有原华润雪花啤酒、原复兴食品厂及五华建材等多家企业享受此政策，为企业减轻负担253万元，保障了退休职工切身利益。二是明确“两病”门诊保障政策。将市卫健部门规范化管理的高血压、糖尿病人员整体直接纳入“两病”门诊保障范围，无需重新认定；同时提升门诊保障标准，“两病”人员年门诊报销限额由450元提高至486元，不受日报销限额20元限制，目前全市已有16.2万城乡居民纳入“两病”门诊保障范围。三是明确异地门诊报销政策。在扩大异地就医住院费用直接接算基础上，顺利完成异地门诊费用直接结算系统改造和测试验收，我市职工医保参保人可凭社会保障卡，在省内异地60家医疗机构及省外定点医疗机构使用个人账户结算普通门诊费用，无需备案；城乡居民普通门诊、特殊慢性病门诊费用跨省和省内异地直接结算系统正在改造中，预计年底开通。

（三）聚焦堵点，为群众开“方便之门”

深化医保“放管服”改革，流程再造疏通堵点，优化便民服务举措，为群众敞开方便之门，减少垫资跑腿。一是清单管理减材料。对照国家局与省局政务服务事项清单进行本地化梳理，以“六统一”（统一事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准）标准确定了28项公共服务事项清单，对长期异地居住人员备案等4个事项实行承诺制，所有事项办理材料均实现比省局清单只少不多，确保依照本地清单能够办成事、办好事。二是高效办理减流程。生育保险待遇核准支付等17个事项实行“一窗通办”，为办事人员提供“一窗受理、一窗办结、一站服务”；牵头试点医疗费用报销“一事联办”，配合将新生儿参保事项纳入“一事联办”范围，助推关联服务事项更加高效便捷；增设军人医保与老年人专用服务窗口，实行不叫号优先办理和个性化帮办代办服务。三是对标先进减时限。对标南京、深圳等城市，压减资料流转时限，将群众较为关切的医疗费用手工零星报销（针对异地就医未能直接结算的患者）办结时限由30个工作日压缩至不超过10个工作日，缓解患者垫付压力；将单位参保信息变更登记、生育津贴支付等15个事项压缩为即办件，医疗机构申请定点协议管理等7个事项压缩时限比在50%以上，28个事项法定总时限为501工作日，目前承诺办结时限162个工作日，事项整体压缩时限比接近70%。

（四）聚焦盲点，为群众解“烦心之事”

10月5日，我市国家医疗保障信息平台在全省率先上线，虽然前期工作人员做了大量工作，局党组也对可能出现的问题，进行了充分预判，做了很多工作。但近段时间来，受系统稳定性及全省其他地市州陆续上线影响，在业务办理上依然出现了很多不便，我局针对问题及时发声，妥善处置。一是主动下沉。党组以身作则、以上率下，带头深入乡镇，带头深入社区，带头宣讲政策，以问卷调查落实走访内容；以工作职能和工作分工，落实走访对象；在“走”的过程中摸清问题实情，在“访”的过程中找准突出问题，并做好工作记载，建立问题台账，理清工作思路，当前，全市26个乡镇办场园基本已全部走访结束，收集到了乡镇政府和卫生院反映问题10余条。二是主动发声。针对上线前需要做数据迁移，接口改造等大量工作，医保系统需要暂停，我局联合税务局提前在天门日报、微信公众号、天门发布、广播电视台等谋体刊发播放了系统暂停公告，对上线时间安排，暂停前业务提示及处理措施都进行了明确细化，方便群众办理事项并提前做准备。三是主动作为。对系统恢复后，电话咨询、来信来访反映较为集中的转诊、异地就医结算、参保缴费查询、参保批量录入等问题，分门别类进行处理。安排分管副局长到人民医院就转诊进行协调，督促人民医院增派人手，对系统暂停期间住院办理转诊，登记却未录入系统的进行补录，对系统录入中存在问题的，信息中心指派一名工程师专门协调解决；对因全省各市州新系统陆续上线，引发的异地就医结算问题，召开了专门会议，明确统一口径，参保群众异地就医后，可拿相关票据资料，由结算中心限时办结。对参保缴费查询问题，积极与税务局对接，尽快做好医保和税务系统的对接调整和数据迁移；为方便群众缴费，当前乡镇反映强烈的批量录入问题，当前已得到妥善解决。

（五）聚焦痛点，为群众强“保障之力”

在对全市各定点医疗机构，开展全覆盖检查的同时，以“三假”专项整治为契机，强力打击欺诈骗保。一是协同监管。积极引入第三方监管力量，以购买服务形式引进第三方机构，利用其专业和技术优势，进行医保基金审核、支付、评价，同时探索运用药品招投标网等平台对药品信息和去向进行监管，聘请有医药、法律、行政管理等相关专业背景社会监督员，积极对定点医药机构违法违规行为实施监督，为促进医疗保障事业发展和完善政策制度积极建言献策，截至10月25日至已出动300多人次检查，对42条疑似线索逐一排查，其中两名村医刷空卡的行为已查实并上报。二是智能监管。以大数据为依托，强化信息比对，发现定点医疗机构2020年度有3名已死亡人员的慢性病刷卡购药记录及337名已死亡人员的社保卡普通门诊报销记录，涉及医保统筹基金0.56万元；定点零售药店出现1444名已死亡人员的慢性病刷卡购药记录，涉及医保统筹基金31.42万元；所有发现问题，我局依据《天门市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构门诊医疗服务协议》《天门市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店服务协议》均已协议扣减到位。三是重点监管。对基金使用异常的，实施高频次突击检查，组织稽核人员以不通知、不打招呼，早查、夜间查房等方式，建立常态化突击检查机制，真实掌握医疗机构医保病人在床率、报销规范、药品进销存记录、系统收费项目，对存在的疑点就地核实，快速查处，进一步压缩定点医疗机构作假、违规空间。有力震慑了各类欺诈骗保行为。

    二、存在问题和不足

一是医疗费用快速增长，基金支出压力较大。

二是骗保行为多发，维护基金安全的任务依然艰巨。

三是医疗保障制度改革与发展面临的挑战增多。

三、2022年工作思路措施

坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准，进一步提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

一是健全待遇保障各项制度。完善基本医保制度，实施城镇职工和城乡居民分类保障和待遇清单制度，改革职工基本医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

二是健全稳健可持续的基金运行机制。加强基金中长期精算，监测人口老龄化加剧的收支压力，加强基金运行风险评估、预警和应对。全面实施预算绩效管理，把医保基金和各级财政转移支付资金全部纳入绩效管理。

三是推进支付方式改革。推进医共体建设，在总额控制的基础上，探索多元复合式支付方式改革，落实单病种和床日付费等支付方式的技术规范。

四是健全严密有力的监管机制。形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，的全方位监管格局。

五是加快推进信息化标准化建设。按照国家、省级部署和标准，依托省政务云和政务外网，稳妥推进以云计算为基础的智能化医保信息服务平台建设，不断完善线上医疗保障。

六是优化医保经办服务。以统一为核心，加强经办体系建设，实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

七是巩固脱贫攻坚医保成果。全面落实农村贫困人口基本医疗有保障的政策措施，确保建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助等制度覆盖范围，实现应保尽保。