为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的部署要求，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，净化基金运行环境，保障基金运行安全，根据省医疗保障局《2023年医疗保障基金监管工作要点》文件精神，结合我市实际，制定2023年医疗保障基金监管工作计划。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，持续推进医保基金安全党政同责和问责机制建设，进一步完善考核评价指标体系，推动地方党委、政府落实属地责任，推动定点医药机构落实医保基金使用主体责任，进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监管责任、经办日常审核检查责任。

二、主要工作目标

（一）坚持全面覆盖，强化常态监管 

1.加强日常监管。继续常态化开展监督检查，实现“三个全覆盖”，加强定点零售药店纳入门诊统筹医保基金监管，重点加强对个体诊所、村医的监管。一是定点医疗机构自查自纠全覆盖。二是定点医药机构日常稽核检查全覆盖，对本辖区定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况进行全覆盖核查。三是通过购买第三方服务对定点住院机构进行全覆盖检查。

2.开展专项行动。开展基金监管安全规范年行动，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治，并对上年度整治工作进行多部门联合验收。开展种植牙医疗服务价格等专项整治。配合省局开展以检查检验、药品耗材采购使用、康复理疗等为重点的全覆盖飞行检查。

3.推动综合监管。充分发挥医保基金安全领导小组成员单位作用，加大案件移交力度，压实各部门基金监管责任。加强部门协同，定期开展联合执法和部门会商，推进信息共享和互联互通。强化联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，提升震慑。继续完善政府购买服务形式引入第三方力量常态化参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计等专业机构和人员，协助开展病历核查、大数据分析、财务审计等工作，提高基金监管专业化水平。落实欺诈骗保举报奖励制度，保护举报人信息，及时发放合法奖励，鼓励群众参与。

（二）创新监管方式，提升监管效能

1.实施智能监管，结合医保信息系统建设，充分发挥智能监控系统的功能和优势，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管，逐步扩大应用范围和应用场景，提升监管工作实效。全力推进智能监控“两库”（知识库、规则库）建设和本地化应用，提升智能监控效能。

2.推行医保信用监管，启动医保基金监管信用体系建设，建立健全定点医药机构和参保人员医疗保障信用记录、信用评价等制度，逐步完善涵盖医疗机构、零售药店、医保医师、参保人员等的基金监管信用评价指标体系。将信用评价结果与预决算管理、检查稽核、协议管理等相关联。强化信用评价结果运用，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

3.探索适应新型支付方式的监管机制，随着医保支付方式改革的不断深入，一些新的基金安全风险点也应运而生，如高套病组、低标入院、分解住院、转移费用、推诿患者，这些问题本质上都是对原有医保各类违法违规行为的“延续”，医保执法人员亟须转变工作理念和创新监管方法，并适时开展新业务的学习和培训。

（三）广泛宣传发动，强化社会监督

 落实《政府信息公开条例》，强化信息公开和政策解读，推进阳光监管。在省局的指导下组织开展医保基金监管集中宣传月活动。进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，探索利用短视频平台等新媒体，提升宣传效果。面向全社会公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成“维护医保基金安全人人有责”的社会共识。

（四）严守纪律红线，锻造监管铁军

严明政治纪律，坚持廉洁自律，改进工作作风，营造风清气正的医保基金监管环境。按照省局要求，开展基金监管领域廉洁文化建设三年行动和“双优”（十佳优秀执法典型案例、十佳优秀案卷）评比等活动。基金监管工作中坚决杜绝形式主义、官僚主义，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。强化实务培训和实战训练，定期开展行政执法培训和各类政策知识培训，不断提高自身业务素养，建立一支高素质、高效率、廉洁的专业核查队伍。