2024年，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚决落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府、市委、市政府工作要求，按照省医保局统一部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕巩固完善多层次医疗保障体系，以推进医保高质量发展为目标，以全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能为主线，不断提升医保工作质效，为打造“一城五中心”、加快建设四化同步发展示范区提供坚强高效的医保力量。

一、完善多层次医疗保障政策

（一）落实“三重保障”。密切跟踪城镇职工和城乡民成实施办法落地运行情况，确保“十四五”期间我市职工和居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别保持在81%和70%左右。

（二）完善“多方保障”。完善“天惠保”产品设计，确保年内落地实施；完善生育保险政策措施，保障群众生育医疗待遇落实；优化我市“长护险”制度，按部署有序推进。

二、抓好参保扩面等工作。

（一）开展精准征收。摸底形成精准到人应参保人员清单、已参保人员清单、外出人员清单和流入本地人员四张清单，聚焦新生儿、在校学生、农村低收入人口、新业态从业人员等重点群体，落实应参尽参、应保尽保。

（二）加强宣传动员。采取更多群众喜闻乐见的方式开展医保政策宣传，优化参保服务，丰富缴费渠道；推行单位职工自主申报缴费；着力做好学生、新生儿、新型就业人员、流动人口等重点群体参保工作，确保基本医保参保率稳定在95%以上。

（三）有效衔接乡村振兴战略。落实困难人员资助参保政策，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现参保动态全覆盖；落实重特大疾病医疗保险和救助制度，巩固因病返贫致贫预警、因病致贫重病患者预警和依申请救助工作成果，做好分类救助工作。

三、推进医保改革、医药、医疗事项落实。

（一）完善职工门诊共济改革。落实门诊统筹定点零售药店管理办法；推广应用电子处方；推进个人账户为亲属缴纳居民医保费和个人账户跨统筹区共济使用。

（二）优化完善支付方式改革。全面落地国家DIP医保支付方式改革三年行动计划目标任务；大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，协同推进按照床日付费、单病种付费、日间手术等机制改革；积极探索中医药按病种支付范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；加强对医疗机构指导，开展医保结算清单、病案首页、DIP付费知识培训，协助推进改革工作；建立与双通道管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制。

（三）加强医保目录管理。严格执行国家2023年版医保药品目录，做好“双通道”及“单独支付”药品目录调整等工作；开展医保诊疗项目动态调整；开展中药饮片、配方颗粒和医疗机构制剂评审，将符合条件的及时纳入医保报销范围；推进将治疗类辅助生殖技术纳入医保支付范围。

（四）推进药品耗材集中带量采购。积极落实新批次药品和医用耗材省际联盟集中带量采购；强化中选产品采购、供应、使用、考核和监测，落实结余留用等激励措施，引导医疗机构更多采购使用集采中选产品。与第三方机构合作，建立和完善“天门市医疗保障局药品药械监管平台”，努力探索药品集采管理规范模式。

（五）着力推进医疗服务价格改革和管理。开展医疗服务价格动态调整；加快医疗服务价格项目新增与修订；调整病理医疗服务项目价格，新增病理价格项目。

四、加强基金法治化常态化监管

（一）大力推进法治化监管。完善分级分类管理的信用评价体系；建立健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。加强监管核查执法骨干行政执法培训，促进规范行使行政处罚裁量权，提高智能监管、大数据反欺诈等方面的业务能力；探索建立案件办、管（审）分离机制。

（二）健全点线面相结合的监管机制。实现市内两定机构现场监管全覆盖；开展省级飞行检查，加强对国家和省级飞行检查发现问题整改力度；继续会同相关部门聚焦重点开展打击欺诈骗保专项整治，严厉打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为；组织定点医药机构深入开展自查自纠，加强对反复发生违规行为的整治力度；强化门诊统筹、异地就医、支付方式改革下基金使用监管；将监管延伸至定点医疗机构具体科室和医务人员，健全约谈、问责等机制。制定本局内控管理规程，加强对经办机构内控管理工作的督导落实。

（三）推进医保基金监管方式创新。深化智能监管子系统应用，扩充住院监控规则到不少于45类，门诊和药店监控规则到不少于20类，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移。对定点医疗机构医保基金使用管理委员会建立、履职、配套制度等落实情况进行督导，使基金监管从一个科室管变为整个医院管，从外部监管变为自我监管。

五、提高医保公共服务水平

（一）持续加强医保服务体系建设。加强医保服务体系建设，构建“15分钟医保服务圈”；进一步优化规范乡镇服务站点工作，促进医保服务从“有没有”向“优不优”转变。

（二）提升公共服务便捷化、规范化水平。全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）》，进一步推动服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理；完成国家规定的“高效办成一件事”年度重点事项清单；将更多公共服务融入“武汉都市圈”一体办理；优化门诊慢特病和“单独支付”药品申报评审流程；扩大异地就医定点医药机构覆盖面；实现生育住院医疗费用、“单独支付”药品费用省内异地就医直接结算。持续做好医保公共服务评价，深入开展经办系统练兵比武。探索建立天门市零售药店资源配置规划。

（三）强化信息赋能，推动“互联网+”医保服务。依托全省医疗保障信息平台，持续推动医保经办服务线上化，推进经办机构数字化、智能化转型；持续推进医保码、移动支付、电子处方流转、电子票据等的深度应用，加快推进医保综合业务服务终端部署，推进医保服务“视频办”建设，大力推行“人脸识别+实名+实人”IOT设备的布点；上线定点医药机构医保服务协议网签。规范医保信息业务编码标准及应用，定期更新发布编码数据库。

六、加强医保系统自身建设

（一）坚定全面从严治党。落实全面从严治党主体责任，坚持严的主基调不动摇，全面排查治理医保廉政风险点，持续健全党建、党风廉政各项工作机制，锲而不舍落实中央八项规定及其实施细则精神，营造风清气正的良好政治生态。

（二）强化依法行政。强化法治意识，严格执行规范性文件出台前的“两审查一评估”，严格落实医保重大决策社会稳定风险评估。加强政策宣传解读，积极回应社会关切。用心用情做好信访工作，依法依规合理解决群众诉求。扎实做好保密、信访、平安建设和国家安全等工作。

（三）加强队伍建设。围绕医保事业发展需要，持续加强全系统干部职工的政治素质和业务能力等建设，持续开展人才培养“一带一”工程，着力培养锻炼一批“有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗”的高素质人员队伍，为医保事业的高质量发展提供坚实的人才支撑。