2.大力发展补充医疗保险。继续推动“天惠保”项目，会同相关部门积极宣传引导群众参加“惠民保”，提高群众知晓率和投保率。不断完善长护险制度，优化长护险经办规程，合理调整长护险待遇政策。

（二）兜底线，全力确保基金安全运行

1.抓好参保扩面工作。按照我省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，加强医保政策宣传，引导群众主动积极参保。建立“一人一档”数据库，强化部门数据共享比对，抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保全市基本医保参保率保持稳定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。

2.强化基金预算管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金预算，做好年度基金决算。加强基金结算运行监测，健全完善风险预警机制，定期进行基金运行分析及绩效评价工作。加强与财政、税务等部门的协作，优化医保基金支出管理机制，确保财政补助资金的及时、全额拨付到位。

3.全力做好“三结算”。试点推行医保基金预付制度，按照规定对符合条件的定点医疗机构进行预付金拨付，缓解医疗机构医疗费用垫支压力。完善结算清算流程，及时与定点医疗机构结算合规费用，确保资金及时、准确拨付到位。

4.加强医保资源配置。合理制定我市医保资源配置规划，规范定点申请，修订两定机构服务协议，推进服务协议网签，完善定点医药机构考核指标体系，严格准入、退出动态管理。

5.强化信息技术赋能。实施“一人一档”“一医一档”“一药一码”，落实“一单一清分”“一票一核验”，积极推进“一站式”同步结算、核查核验、“影像云”等赋能工作。按照《湖北省医保信息化标准化发展规划（2025-2027）》，配合省局完成省医保信息平台业务档案管理、定点医疗机构服务等子系统建设。

（三）建机制，加强医保、医疗、医药协同发展和治理

1.常态化制度化开展带量集采。严格执行国家集采和省际联盟集采结果，抓好我省牵头全国中成药采购联盟首批扩围接续和第三批新品集采结果实施工作，积极参与省际联盟采购。加强集采药品使用监测，积极推动集采药品进基层、进民营医疗机构、进零售药店，并取得成效。落实集采药品耗材结余留用政策。

2.深化医疗服务价格改革。根据2025年上半年医保基金运行情况和成本评估结果，开展医疗服务价格动态调整。分批完成我省价格项目与立项指南的对接贯标。落实早产儿护理、新生儿护理、分娩镇痛等儿科和产科，以及“安宁疗护”“免陪照护”“上门服务费”等适应老龄化社会需求的医疗服务价格项目政策，规范整合康复类医疗服务项目，用心照顾呵护好“一老一小”。

3.持续推动支付方式改革。认真落实国家和省局关于支付方式改革相关文件精神，积极稳妥推进2.0版本分组方案落实落地，严格落实五大机制，进一步加强专业专家队伍建设，充分发挥DIP数据工作组作用，畅通沟通渠道，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4.推进医保目录全面落地。全面执行国家2024版医保药品目录，对新版药品目录及时比对调整更新，并做好相关政策的解释宣传工作，将91种国家新增谈判药品纳入医保支付实现双通道管理。严格执行《规范医保药品外配处方管理的通知》要求，切实加强外配处方管理，加快电子处方的流转运用，同时加大对处方流转政策的宣传，做好相关舆情监测和风险防范。

（四）强监管，坚决守好人民群众“看病钱”

1.健全基金监管制度。在建立完善行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核三项制度的同时，出台《天门市医疗保障定点医药机构违规行为处理实施细则（试行）》。按照《湖北省医疗保障基金监管信用管理办法》《全省定点医疗机构相关人员医保支付资格管理办法》及经办规程，出台我市相关政策。

2.巩固监管高压态势。按要求开展深化医保基金管理突出问题专项整治。联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动。配合省局开展医保基金飞行检查，充实完善违规问题清单，扎实开展自查自纠。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，抓好国家、省下发线索核查。进一步规范参保人员违法问题处置。落实《医保经办机构专项检查业务核查指引》，组织开展自查自纠。

3.搭建全链条管理平台。加强市内住院巡查力度，组建联合小组，划分责任区域，对医疗机构挂床住院、小病大养及各种违规套取医保基金的行为开展常态化巡查。规范居民门诊统筹管理，理清乡镇管理责任，完善报销审批流程，加强乡镇经办机构、医疗机构门诊统筹检查、考核。形成重点审核问题清单，把日常查房与在床病历审核、医疗服务项目审批与资料审核、意外伤害大额费用与日常住院费用报销审核结合起来，全方位的加强事前事中事后监管。

4.强化大数据监管应用。按照智能监控规则，提升医药机构事前提醒接入率，将基金监管重点由事后转为事前。强化智能审核和预警监测机制，根据日常巡查、检查情况，形成重点监测项目清单，常态化开展数据应用筛查和动态监测，及时发现，及时提醒。全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用，定点医药机构接入率、扫码率达到100%，6月底前实现无码不结算。

二、坚持用心用情，聚力做优做细，不断提升公共服务能力

（一）实现“方便办”。巩固经办服务体系建设，提升医保公共服务效能，持续拓展医保便民服务网点，强化“15分钟医保服务圈”，方便群众就近办。

（二）推进“高效办”。扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，实现更多的医保服务线上联办、“一站式”办理。进一步优化参保登记、转移接续、费用结算和待遇享受等流程。推动一件事“融合办”，进一步落实新生儿“出生一件事”、生育津贴免申即享等，高效推进一件事一次办。

（三）深化“网上办”。继续推广医保码、移动支付、电子处方等数字化服务应用，打通医保“影像云”共享路径范围，借助支付宝“医保智能体”AI服务功能，积极推进医保经办服务智能化办理，全面部署综合服务终端，探索在定点医药机构服务的全场景应用。

（四）落实“跨省办”。优化职工医保个账共济工作，全面实现个账跨省家庭共济。落实新增的慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎等5种门诊慢特病跨省异地就医直接结算。抓好武汉都市圈医保公共服务同城化提质增效。

三、坚持以人为本，聚力短板弱项，不折不扣落实民生政策

（一）更大力度优化生育待遇政策。在严格落实各项生育待遇政策的基础上，不断推进生育医疗费用跨省异地就医直接结算政策，按全省统一要求将生育津贴按程序直接发放给参保人，让参保群众更加可感可及。

（二）更大力度鼓励支持生育婚恋。积极宣传《关于鼓励生育七条意见》，配合做好干部职工婚恋服务、经济奖励、妇幼健康、生育休假、生育补贴、托育服务、教育支持和住房保障，依托局工会、团委、妇联等组织，鼓励单身青年参与相亲交友活动，引导年轻人树立正确婚恋观。

（三）更大力度消除医保报销障碍。优化门诊统筹政策，试点放开全市城乡居民普通门诊跨乡镇报销限制，参保人员可在居住乡镇与参保乡镇双向享受门诊待遇，落实市委“双集中”政策，适应人口流动需求。

（四）更大力度拓展招商引资渠道。力争完成全年引进签约项目1个，提供有效招商引资信息12条；成立局招商引资工作领导小组，组建4个由局班子成员、工会主席领衔的招商专班，专班年内签订合作协议项目1个，每月要提供有价值的招商信息。按照“谁引进谁负责落地”的原则，做好跟踪服务工作，协调解决项目推进中遇到的困难和问题。

四、坚持实干争先，聚力效率提升，不断加强干部队伍建设

（一）加强党建引领。规范开展“三会一课”、支部主题党日等活动。持续开展支部党建品牌创建，与业务工作同部署、同推进、出真招、见实效。常态化开展理论学习和业务培训，深入基层开展调研，持续开展“为民办实事”活动，千方百计解决群众“急难愁盼”问题。

（二）加强党风廉政建设。深入学习贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神和关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实中央八项规定精神，坚定不移正风肃纪反腐。要压紧压实管党治党政治责任，局领导班子成员要切实履行“一岗双责”，各支部书记是本单位党风廉政建设和反腐败工作的“第一责任人”，要时刻把责任扛在肩上、抓在手上、落实到行动上。要切实织密制度笼子，一体推进“三不腐”。持续整治形式主义为基层减负，深入推进医药领域不正之风和医保基金问题专项整治，加强医保权力运行全流程管理，为医保事业发展保驾护航。

（三）加强作风建设。按照省委“干部素质提升年”和市委“效率提升年”要求，切实增强大局观念和责任意识，努力打造出一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保高素质干部队伍。要不断提升学习力，力争成为本领域的行家里手；不断提高攻坚力，努力在深化改革中促发展惠民生；不断提高执行力，以钉钉子精神推动各项目标任务落地见效。要按照《市医疗保障局效率提升工作规范》要求，细化任务清单，压实工作责任，做到高效率、快节奏、扎实干、有作为。