各乡镇医保服务中心，医保“两定”机构：

　　为保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界参与,坚决打击欺诈骗保行为,我们制订了《天门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现予印发，请遵照执行。   

　　　　　　　　　　　　　　　  天门市医疗保障局　

　　　　　　　　　　　　　   2019年3月20日

　　

天门市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则

　　第一条　为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保发〔2018〕22号）、《湖北省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（鄂人社发〔2018〕40号）文件精神，结合我市实际，制定本细则。

　　第二条　公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。

　　举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本细则。

　　本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

　　市医疗保障局负责涉及我市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

　　第三条　本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

　　　 (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为  

　　　 1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

　　　 2. 为参保人员提供虚假发票的;

　　　 3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

　　　 4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

　　　 5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

　　　 6. 挂名住院的;

　　　 7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

　　　 8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。  

　　　 (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为  

　　　 1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

　　　 2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

　　　 3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

　　　 4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

　　　 5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。  

　　　 (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为  

　　　 1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

　　　 2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

　　　 3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

　　　 4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。  

　　　 (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为  

　　　 1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

　　　 2. 违反规定支付医疗保障费用的;

　　　 3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。  

　　　(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为  

　　第四条　举报人可实名举报,也可匿名举报。  

　　　本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。  

　　　匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。  

　　　第五条　医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

　　　对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

　　 第六条　对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

　　 第七条　举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励;

　　　(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

　　　(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

　　　(三)举报人选择愿意得到举报奖励。  

　　第八条　举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。  

　　举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。  

　　第九条　医疗保障部门设立举报奖励资金,纳入同级政府预算。  

　　第十条　举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,实行一事一奖的原则办理。

　　欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。

　　举报奖励金额根据查证属实的违法违规金额确定为200元至5000元。奖励给举报人的奖金，一般按对举报案件的查实欺诈金额的百分之十进行奖励，奖励金额不足200元的补足200元。　　

　　对于情节特别严重、涉及金额极大的,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元。

　　 第十一条　两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

　　第十二条　医疗保障行政部门在举报案件办结后10个工作日内，由监督机构填写《天门市医疗保障基金监督举报奖励审批表》（以下简称举报奖励审批表，见附件1），并附举报案件相关材料（立案审批表、结案审批表或行政处理处罚决定书），送本级医疗保障行政部门审批。经批准后，向举报人发出《天门市医疗保障基金监督举报奖励通知书》（以下简称举报奖励通知书，见附件2）。

　　第十三条　举报人（联名举报第一署名人）应当按照《举报奖励通知书》要求，及时与相关监督机构联系，上门或通过邮寄方式提供经本人（或法人）签字的《天门市医疗保障基金监督举报奖金申领表》（以下简称举报奖金申领表，见附件3）、身份证或有效证件复印件、本人银行卡号（单位账号）等资料办理领取奖金相关事宜。监督机构应当认真核验，并履行财务手续。

　　第十四条　医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定处理。

　　第十五条　严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应责任。

　　第十六条　本细则由市医疗保障局负责解释。

　　第十七条　本细则自印发之日起施行，有效期3年。本办法施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。

　　天门市医疗保障局举报电话：15107221995

　　附件：1．天门市医疗保障基金监督举报奖励审批表.docx

　　　　  2．天门市医疗保障基金监督举报奖励通知书.docx

　　　　  3．天门市医疗保障基金监督举报奖金申领表.docx