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天门市2021年度打击欺诈骗取医保基金专项治理典型案例通报(第一批)
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2021年09月16日

天门市2021年度打击欺诈骗取医保基金专项治理典型案例通报(第一批)

发布时间:2021-09-16 11:18 来源:天门市医疗保障局

今年,市医保局认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,持续巩固打击欺诈骗保高压态势,聚焦“假病人”“假病历”“假票据”等“三假”违法违规和欺诈骗保行为,以定点医药机构、医保经办机构、参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务及药店购药服务为主要检查内容,不断加大对欺诈骗取医保基金行为的查处力度,现将第一批典型案例通报如下:

1.定点医疗机构典型违规案例12起:

医院名称

违规情形

协议扣减(元)

行政处罚(元)

合计

1

天门市妇幼

保健院

  1. 重复收费:“全身麻醉”、“吸痰护理”、“一级护理”“一般专项护理”“冲击波碎石”,违规金额547.60元;

  2. 不合理诊疗,违规金额1102.16元;

  3. 不属于医疗保障基金支付范围的医药费纳入医疗保障基金结算,违规金额6145.92元。

7795.68

15591.36

23387.04

2

蒋湖农场

职工医院

限门诊报销的药品(复方愈创木酚磺酸钾口服溶液、桉柠蒎肠溶软胶囊、马应龙麝香痔疮膏、清喉咽颗粒清热散结片、血塞通分散片、银杏叶片、安神补脑液)纳入住院报销,违规金额2097.90元。

2097.90

4195.80

6293.7

3

蒋湖农场

职工医院

  1. 重复收费:手术费中收取“麻醉中监测”的同时在治疗费中重复收取“麻醉中检测”,违规金额9360.00元;

  2. 串换项目收费:将自费项目“创伤疼痛快速愈合敷贴仪”串换对应为医保甲类项目“中医定向透药疗法”,违规金额6993.00元;

  3. 病历书写不规范4份,扣减金额2000.00元。       

18353.00

65412.00

83765

4

天门市

精神病医院

虚增费用:虚增放射科胶片使用量及放射费用,违规金额24160.00元。

24160.00

96640.00

120800

5

天门市

精神病医院

限门诊报销的药品(马应龙痔疮膏、酚咖片)纳入住院报销,违规金额1963.68元。

1963.68

3927.36

5891.04

6

明保眼科

医院

医疗废物处置费丙类对应成甲类,违规金额8564.40元。

8564.40

34257.60

42822

7

天门市第二人民医院

  1. 超标准收费:“丙肝抗体”、“乙型肝炎五项”、“癌胚抗原、糖类抗原ca125、a135”、“D二聚体”,违规金额387573.3元;

  2. 重复收费:收取“骨折夹板外固定术”同时收取“骨折手法整复术”,违规金额135.00元;

  3. 门诊报销的药品(云南白药、马应龙痔疮膏、蜜炼川贝枇杷膏)纳入住院报销,违规金额35955.72元。

423664.02

847328.04

1270992.06

8

天门市第三人民医院

  1. 过度治疗:非康复科收取日常生活能力评定,违规金额49125.12元;

  2. 不合理收费:超标准收取彩色多普勒超声常规检查、超声计算机图文报告、心纳素测定,违规金额33344.00元;

  3. 进销存不符:HIS系统中参麦注射液的使用量与医保系统报销量不符,违规金额1743.20元;

  4. 病历中存在不合理用药、不合理诊疗、自立项目收费,涉及金额1782.76元。   

86195.09

172390.18

258585.27

9

天门市第一人民医院

1.无医嘱和医嘱开具错误,违规金额5772.42元;

2.在湖北省特殊消耗品目录外收取麻醉呼吸回路费,违规金额311753.84元。                                 

317526.26

635052.52

952578.78

10

天门市

中医医院

  1. 病历抽取中存在无指征化验、过度检查、超费用检查、无适应症检查、重复收费等情况,违规金额5054.90元;

  2. 过度检查:类风湿因子(RF)测定,违规金额56175.00元;

  3. 重复收费:偏瘫肢体综合训练和关节松动训练,违规金额55180.80元;

  4. 串换项目收费:将C-反应蛋白测定串换收取成超敏C反应蛋白测定,违规金额76704.00元;

  5. 多收费:多收取四肢血管彩色多普勒超声检查费、CT多部位收费、心电监测、吸氧、血氧饱和度监测、床位费、静脉输液费等费用,违规金额52793.50元; 

245908.20

491816.40

737724.6

11

天门市汪场中心卫生院

  1. 重复收费:重复收取红细胞比积测定,违规金额1674.00元;

  2. 串换项目收费:静脉留置针充封管的费用串换成静脉置管护理和静脉穿刺置管术收费,违规金额33390.90元;

  3. 过度检查:甲亢全套、降钙素原测定,违规金额964.80元;

  4. 进销存不符:精密输液器、注射用头孢西丁钠(1g)存在账实差异,违规金额3834.19元。             

39863.89

79727.78

119591.67

12

天门市张港卫生院

不合理收费:超标准收取床位费、血清尿酸测定、凝血酶测定、中频脉冲电治疗、尿素测定等项目,违规金额60602.40元。         

345434.8

242409.6

587844.4

二、个人骗保案例1起:

齐某枝,天门市九真镇人,因肺癌于2019年7月1日至29日在武汉大学人民医院住院治疗,总医疗费用107496.43元,当年未参保,医疗费用未报销。后齐某枝托人伪造户籍地派出所身份变更证明,冒用他人参保信息,2020年6月骗取医保报销金额38480.93元。案件已移交公安部门,目前基金已全部追回。

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