为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于为人民群众提供便捷高效医疗保障服务和持续优化营商环境的决策部署，落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》和《省医疗保障局关于优化医保领域便民服务的若干措施》，推进我市医保领域“放管服”改革，深入开展“我为群众办实事”, 让医疗保障更多更好更公平惠及广大企业和参保群众，现就优化我市医保领域营商环境和便民服务提出如下措施：

一、推动医保服务标准化规范化建设

1.全面落实医保经办政务服务清单制度。落实湖北省基本公共服务标准（2021年版）医保事项有关内容，实现医保政务服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。落实服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求，国家政策法规以外的环节和材料能减则减,只减不增。（责任单位：市医保局）

2.构建统一的医保经办管理服务体系。市级所有医保服务事项进政务大厅“一门”；推动医保经办进乡镇（街道）便民服务大厅。按照“能放必放、应放尽放”的原则，将城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询、医疗费用手工（零星）报销初审、医疗救助对象手工（零星）报销初审、门诊慢特病病种待遇认定初审、医药机构申请定点协议管理初审、基本医疗保险定点医疗机构门诊费用结算初审等业务下放乡镇（街道）一级办理，将城乡居民参保登记等事项延伸到村（社区），实现医保经办服务就近办理。（责任单位：市政务局、市医保局、各乡镇（街道））

3.加强医保经办服务窗口标准化建设。完善基础设施设备，统一服务标准，公开服务流程和办结时限。试行“承诺制”和“容缺受理制”，积极推行预约服务。完善医保经办窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项统一受理，后台分办联办。拓展自助服务功能，在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保经办业务。市医保服务窗口创建国家医保服务示范窗口，乡镇创建医疗保障基层服务示范点。（责任单位：市医保局、各乡镇（街道））

二、不断提升参保缴费办理便利度

4.拓展线上线下医保缴费渠道。依托办税服务厅、市内商业银行网点，拓展线下缴费渠道，为参保单位和群众提供 “一门式受理、一站式服务、一柜式办结”的医保经办服务。实现参保缴费全流程“网上办”、“掌上办”，城乡居民通过鄂汇办、“楚税通”等手机APP，实现参保缴费“掌上办”、“网上办”。职工参保缴费可通过湖北医保服务平台网上服务大厅，足不出户办理参保缴费，实现参保单位办理职工增减员、缴费基数申报核定等医保经办业务“零跑腿”。（责任单位：市税务局、市医保局）

5.推进参保缴费“一事联办”。加强与人社、税务、公安、民政及银行等部门衔接，实现新生儿参保和居民身后一件事“一事联办”；配合省级数据共享联办进展，与人社部门“一事联办”单位职工缴费工资申报、单位职工参保登记（续保）、职工信息变更、单位信息变更、个人信息变更、灵活就业人员新增（续保）、灵活就业人员停保等高频服务事项，让参保单位和群众少跑腿。（责任单位：市税务局、市人社局、市公安局、市民政局、市医保局）

6.加快推行灵活就业人员和城乡居民医保费线上退费办理。灵活就业人员和城乡居民符合《关于做好社会保险退费工作的通知》（鄂税发〔2019〕53号）规定退费情形的，可通过线上申请退费，在线审核和办理退费。（责任单位：市税务局、市医保局）

三、稳步推进医保报销提速减负增效

7.深化医保服务“高效办成一件事”改革。推行医保报销集成套餐服务，实现省内外基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。实行医疗费用零星报销“一事联办”，群众办理基本医疗保险、生育保险、医疗救助等手工（零星）医疗费用报销“一表申请、一网通办”。（责任单位：市医保局、市民政局、市政务局、相关商业保险公司）

8.实现产前门诊检查费和职工生育津贴免申即享。参保人在市内定点医院结算生育住院医疗费用的同时，按规定享受定额产前检查费；符合生育津贴享受条件的职工在市内定点医院结算生育医疗费的同时，递交生育津贴的相关资料，实现生育医疗保险待遇“一窗办理”。（责任单位：市医保局）

9.优化异地就医结算。丰富异地就医备案渠道，依托国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、湖北省政务服务网、鄂汇办和市一医微信公众号等，实现异地就医备案全程网办、工作日即办。扩大异地就医直接结算范围。开通职工门诊异地就医直接结算，参保职工无需办理备案登记手续，在市外就医购药可利用个人账户余额直接结算；逐步开通高血压、糖尿病等慢性病参保患者异地就医直接结算。（责任单位：市医保局、市一医）

四、深入推进“互联网+”医保服务

10.进一步压缩办事时限。对标南京、深圳等城市，压减资料流转时限，28个公共服务事项承诺办结时限132个工作日，承诺办理时限比法定时限缩短达73.65%。将单位参保信息变更登记等16个事项压缩为即办件，将医疗费用手工（零星）报销办结时限由30个工作日压缩至不超过10个工作日；医疗机构申请定点协议管理等17个事项压缩时限比在50%以上。优化医保关系转移接续，实现基本医保关系转移接续“跨省通办”，办理时限不超过6个工作日。（责任单位：市医保局）

11.进一步精简证明材料。减少不必要证明、申报材料，确需证明材料的，提取电子证照，减少企业、参保群众跑动次数，实现高频事项“一网通办、一窗通办、一事联办、跨省通办、就近办”。（责任单位：市医保局、市政务局）

12.提升特殊群体办事便利度。坚持智能服务与传统服务并行，提升适老化水平。配备专门引导人员，设置专门接待窗口，开辟绿色通道，为老年人、残疾人和军人等特殊群体提供帮办、代办、上门服务，确保特殊群体办事“零阻碍”。（责任单位：市医保局、各乡镇（街道））

13.完善医保咨询服务渠道。畅通医保咨询服务渠道，推动建设与12345政务服务热线相衔接的医保服务渠道，为企业和群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保服务。（责任单位：市医保局、市政务局）

14.推进武汉都市圈协作。推动区域医保公共服务一体化。推行就医费用结算等高频医保服务事项圈内城市“跨市通办”、“线下通办”。（责任单位：市医保局）

15.优化医药机构申请定点协议管理。公开定点医药机构申请条件，对所需提供的材料实施清单管理，并明确不予受理情形，对社会办医疗机构等不设“玻璃门”，做到一视同仁。经办机构及时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请并组织评估，协商达成一致的，双方自愿签订服务协议。（责任单位：市医保局）

16.强化医保服务信息化支撑。提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力，依托省、市两级统一受理平台和市本级通用审批平台实现业务线上线下统一收件和审核功能。强化新就业形态从业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体参保数据管理, 防止“漏保”“断保”。建立与人社、教育、公安、民政、卫健、税务、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对和动态维护，做实参保基础数据。加快推广医保电子凭证，参保群众可自主选择使用医保电子凭证或社保卡就医购药。（责任单位：市医保局、市政务局、市人社局、市教育局、市公安局、市民政局、市卫健委、市税务局、市乡村振兴局）

五、强化跟踪问效确保各项措施落实落细

17.打击欺诈骗取医保基金行为。强化医保基金全过程监管，依法严厉打击虚假就医、虚开费用单据等欺诈骗保行为。推进智慧监管，依托全国统一的医保信息平台，完善智能监控系统，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前提醒、事中监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。进一步完善打击欺诈骗保举报奖励制度。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局）

18.打造柔性执法模式。对市场主体轻微违规行为，给予提醒警示，并督促其限期整改。在基金监管执法中将非公立定点医疗机构与公立定点医疗机构一视同仁，统一行政处罚尺度，规范行使自由裁量权。（责任单位：市医保局）

19.执行“好差评”、“群众评”监督制度。建立涉医保投诉处理机制，确保服务对象反映的问题及时整改。并将服务情况、参保单位和“群众评”结果运用等信息向社会公开。（责任单位：市医保局、市政务局）