2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），2022年8月5日，湖北省人民政府办公厅相应出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鄂政办发〔2022〕35号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。

按照党中央、国务院、省委、省政府及市委、市政府工作要求，市医保局起草了我市《实施细则》，先后多次征求各相关部门意见，与周边县市医保局讨论交流，通过网络在全市予以公示，公开征求意见，并在市政府组织下，召集市直相关部门讨论会，达成一致意见，经市政府常务会审议，出台我市《实施细则》。

《实施细则》严格贯彻落实国办发〔2021〕42号、鄂政办发〔2022〕35号文件要求，有效衔接现行的医疗救助政策和巩固拓展脱贫攻坚成果过渡期内的医保帮扶政策，结合我市实际，在具体政策待遇指标上予以进一步明确，没有自行增设政策标准。《实施细则》共六章二十九条。

（一）总体要求及部门职责。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，按照“应保尽保、保障基本”，“尽力而为、量力而行”的原则，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，进一步夯实医疗救助托底保障功能，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，细化市直各部门职责分工，强化组织保障，确保困难群众基本医疗有保障。

（二）科学确定对象覆盖范围。

按照国家、省要求，科学确定医疗救助对象范围，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，将医疗救助对象分为四类，根据救助对象类别实施分类救助。一类对象为城乡特困人员、孤儿；二类对象为城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；三类对象为城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）；四类对象为因病致贫重病患者和市人民政府规定的其他特殊困难人员。各类医疗救助对象根据相关规定实行动态管理。

与现行的医疗救助政策相比，新增了城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者两类对象。

（三）强化三重制度综合保障。

按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

一是强化基本医保保障功能。实施公平普惠的基本医保政策，市域内全体参保人员享受统一的基本医保待遇。

二是大病保险向二类群体倾斜。年度个人自付医疗费用超过起付标准12000元，纳入大病保险保障。城乡居民大病保险对一类、二类医疗救助对象实施大病保险起付线降低50%、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜支付政策。

三是按救助对象分类资助参保。继续对一类对象按照城乡居民基本医保年度个人缴费标准给予全额资助，二类救助对象按不低于90%比例定额资助，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口过渡期内按不低于50%比例定额资助。

四是强化医疗救助托底保障功能。明确救助对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付费用部分，纳入医疗救助保障范围。困难群众具有多重特殊身份属性的，按就高不重复原则给予救助。1.门诊慢特病医疗救助。对医疗救助对象因慢性病需长期服药或因患重特大疾病需长期门诊治疗，在定点医药机构发生的，符合我市基本医疗保险门诊慢特病病种范围的,且在支付限额内的政策范围内个人自付医疗费用，给予门诊慢特病（含特殊药品）医疗救助，医疗救助不设起付线，救助比例为60%。2.住院医疗救助。

（1）起付标准。一、二类救助对象不设医疗救助起付线；三类、四类救助对象年度内起付标准分别按上年度居民人均可支配收入（27369元）的10%、25%确定，具体为2700元、6500元。

（2）救助比例。住院政策范围内个人自付费用救助比例，一类救助对象为100%；二类救助对象为75%；三类救助对象为65%，四类救助对象为55%。

（3）救助限额。门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度救助限额，年度救助限额由1.2万元提高为5万元。一类对象不设年度救助限额。

（4）单病种救助。肾末期透析、肇事肇祸精神病患者实施单病种医疗救助。

（5）托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过6500元以上的部分，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，市域内按75%给予倾斜救助，市域外按规定转诊并在省内定点医疗机构就医的，按60%给予倾斜救助。倾斜救助年度封顶线为30万元。

（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制，确保风险早预警、对象早帮扶。

一是建立完善因病返贫和因病致贫双预警机制。将个人当年累计自负医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入50%的城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口纳入因病返贫预警范围；将个人当年累计自负医疗费用超过我市上年度农村居民人均可支配收入100%的城乡居民普通参保人员纳入因病致贫预警范围，每月定期推送给乡村振兴和民政部门。经两部门核定为医疗救助对象的，及时落实医疗救助保障措施。

二是建立依申请追溯救助机制。救助对象身份确定前12个月内发生的政策范围内的个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以一次性救助，救助标准为政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分按65%给予年度内一次性救助，救助限额为5万元。

（五）加强医疗救助管理。

一是规范经办管理服务。以高效、便捷、利民为原则，加快推进一体化经办，实行“一站式”直接结算。优化申请审核程序，简化资格申请、待遇审核、救助金给付流程。提高综合服务水平，规范医疗服务行为，严打侵害救助对象权益和骗取医保基金的违法违规行为，经基层首诊转诊的一类、二类医疗救助对象和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，在市域内住院实行“先诊疗后付费”。

二是严格基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理，提高医疗救助资金使用效率。

三是引导慈善等社会力量参与医疗救助。整合医疗保障、社会救助、慈善救助、商业保险等资源，实施分层分类帮扶和综合保障。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，开发针对困难群众的保险产品，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

（六）做好政策衔接。

医疗救助对象中的城乡特困人员（含孤儿）、城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口等六类农村低收入人口过渡期内医保待遇，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。