1.推进职工医保门诊共济保障机制改革的依据是什么？我市职工医保门诊共济保障制度什么时候开始实施？

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）作出的重大决策部署。2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2022年6月1日，湖北省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，2022年9月底前出台实施细则，2022年底前建立职工医保门诊共济保障机制。2022年11月15日，天门市人民政府办公室印发了《天门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（天政办发〔2022〕39号）。这个文件的出台，标志着我市职工医保门诊共济制度从2023年1月1日起开始正式实施。

2.为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革?是想要解决什么问题?

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”,一方面，健康状况较好的参保职工医保个人账户余额躺着不动，另一方面，退休及患病职工不够用，就只能自掏腰包。特别是长期患病的职工医保参保人员迫切希望建立普通门诊统筹，通过医保统筹基金报销普通门诊医疗费用，减轻普通门诊医疗负担。建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。

3.职工医保门诊共济保障机制改革后，参保人待遇提升体现在哪些方面？

（一）建立普通门诊统筹，将门诊里多发病、常见病全部纳入医保统筹基金报销，改革前职工看门诊发生的医疗费用全部是靠个人账户解决。

（二）加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入门诊保障范围，对部分门诊慢特病的相关门诊治疗费用，可以按住院政策报销，如恶性肿瘤门诊放化疗治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，并不设置起付标准。

（三）参保人除了在定点医疗机构就诊，还可以持医院外配处方或者通过电子处方流转平台处方，在定点零售药店结算和购药，享受门诊统筹报销。

（四）拓宽个人账户的使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员(子女、配偶和父母)参加居民医保等的个人缴费，也可以用个人账户支付家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

（五）门诊统筹待遇向退休人员倾斜，与在职职工比，退休人员起付线低、支付限额高，在定点医疗机构报销比例提高10个百分点，在定点零售药店报销比例提高8个百分点。

4.什么是职工医保普通门诊统筹？

职工医保参保人员，在定点医院门诊发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用发生额，在一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保统筹基金按比例进行报销，即将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付。

5.职工医保普通门诊报销的统筹基金从哪里来？是否需要用人单位或者职工再缴费？

（一）职工医保门诊报销统筹基金的来源，是调整现有职工医保统筹基金和个人账户结构，将个人账户中原来单位缴费配置部分转换为门诊统筹基金。

（二）用人单位及参保人员不再另行缴费，不额外增加单位、企业和职工负担。

6.职工医保普通门诊统筹的起付标准是多少？

普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职职工为600元，退休人员为500元。

7.职工医保普通门诊统筹报销比例是多少？

（一）定点医疗机构：村卫生室、一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心为80%，二级医疗机构为65%，三级医疗机构为50%；退休人员报销比例在以上基础上相应提高10个百分点。

（二）定点零售药店：参保人员凭定点医疗机构开具的处方或者电子处方流转平台流转的处方在定点零售药店购药，符合规定的费用按照在职职工60%、退休职工68%的比例报销。国家、省若有新的规定，再作调整。

8.职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱？

在职职工普通门诊统筹最高支付限额为2000元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2500元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、“单独支付”谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，当年未使用完的额度不结转、不累加到次年度，不能转让他人使用。

例如：退休人员张某2023年度普通门诊就医目录范围内总费用3400元，且都在一级医疗机构就医，计算报销如下：扣除起付线500元，剩余目录范围内费用2900元，统筹基金报销金额应为2900×90%=2610元，因退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2500元，则统筹基金报销金额为2500元。

需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。

9.参保人员到哪些医疗机构就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？

从2023年1月1日起，正常缴费的职工医保参保人员，在全市所有医保定点的村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级以上医疗机构就医，都可以享受职工普通门诊统筹待遇。目前，村卫生室普通门诊统筹报销系统正在根据全省统一部署进行配置。

10.职工在医保定点医疗机构普通门诊的就医流程是怎样的？

（一）挂号登记：职工医保参保人员持社保卡或者医保电子凭证挂号。

（二）就诊：职工医保参保人员到相应科室门诊就诊，门诊医师依据患者病情开具处方。

（三）参保人结算：职工医保参保人员持社保卡或者医保电子凭证在就诊医疗机构院内结算时，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。

11.参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？

（一）职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

（二）职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。

12.职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？

职工医保参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和“单独支付”谈判药品待遇可同时分别享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

13.参保人员到哪些零售药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇？具体流程是什么？

（一）参保人员到全市所有职工医保普通门诊定点零售药店购药均可以享受普通门诊统筹待遇。目前，定点零售药店购药普通门诊统筹报销系统正在根据全省统一部署进行配置。

（二）参保人员在普通门诊统筹定点医院门诊就医后，医院门诊无法满足参保人员用药需求时，在全面实现定点医疗机构、定点零售药店电子处方流转前，参保人员凭定点医疗机构开具的处方在定点零售药店购药；电子处方流转平台建成后，通过电子处方流转平台将处方流转至普通门诊统筹定点零售药店配药，均可按政策报销。

14.实行普通门诊统筹后，在职职工医保个人账户怎么划入？

用人单位在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

例如：某企业参保在职职工张某，参保缴费基数为5750元/月，每月划入个人账户金额为5750*2%=115元/月。

15.实行普通门诊统筹后，退休人员医保个人账户怎么划入？

（一）原一次性趸缴单位退休人员、在职职工退休后个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为我市2021年基本养老金平均水平的2.5%，月划入额度为63.35元。

（二）因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的退休人员，其缴费年限一次性清算后，个人账户按照退休人员个人账户配置定额对应统账结合缴费年限/实际缴费年限的比值标准计入。

（三）原国有关闭破产改制困难企业退休职工不配置个人账户。

16.职工医保个人账户划入资金减少了，是不是意味着待遇降低了？

首先，我们每个人个人账户所减少的资金都进入了门诊“共济”统筹基金，普通门诊可以报销了，报销封顶线均高于个人账户减少额度。同时，随着政策的调整，报销封顶线还有可能提高。这对于年龄较大且身体较差需要看病的人来讲，待遇提高是显而易见的。

其次，对于身体健康、年龄较小、不需要看门诊的人来讲，就是把自己减少的个人账户资金，“共济”给身体较差、年龄较大、需要看门诊的人去门诊看病报销了，这正是医疗保险“年轻人共济年老人、健康人共济患病人”基本原则的具体体现；同时，等到自己年龄大了或者身体出现问题时，也能够用到“共济”的门诊统筹基金，这也是“我为人人、人人为我”基本道德价值观的具体体现。

17.职工医保个人账户怎样和家庭成员共济使用，有哪些注意事项？

（一）职工医保家庭共济应具备的条件。可使用参保人员个人账户的家庭成员是指符合《中华人民共和国民法典》规定的参保人员的配偶、父母、子女。家庭成员使用参保人员个人账户时，应具备两个条件：一是为本市基本医疗保险参保人员；二是须进行账户共济备案。目前，暂不支持跨市州家庭成员之间共济使用。

（二）职工医保家庭共济备案。我市职工医保参保人员可以通过湖北智慧医保APP办理个人账户家庭成员共济备案。自2023年1月1日起，备案成功的家庭成员可共济使用参保人员的个人账户资金。

（三）职工医保家庭共济会优先使用本人个人账户资金。在定点医药机构使用参保人员个人账户资金时，系统会自动使用完本人个人账户资金，个人账户资金使用完后，系统会随机共济使用家庭成员个人账户资金。

（四）社保卡或医保电子凭证不能共济使用。家庭成员共济使用的是个人账户资金，而不是社保卡或医保电子凭证。社保卡或医保电子凭证只能本人实名使用。如出现“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”等违法违规行为，将依法处理，造成重大损失的将依法追究刑事责任。

18.职工医保普通门诊待遇今后会不会提高？

根据国家和省有关规定，按照尽力而为、量力而行的要求，我市将结合医保基金运行情况，对职工医保普通门诊统筹基金支付的年度起付线、报销比例和支付限额等相关政策适时调整，确保门诊保障待遇逐步提高。