一、什么是门诊慢特病保障制度？这个制度的保障对象是哪些？

答：门诊慢特病保障制度是指将长期或者终身需要在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围。适用于所有职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。

二、纳入基本医疗保险门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合哪些条件？

答：必须同时符合以下七个条件：一是治疗周期长；二是对健康损害大；三是临床诊断明确；四是门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；五是病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；六是有明确稳定安全的治疗方案；七是治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。

三、全省统一执行的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》包含哪些病种？

答：全省统一的门诊慢特病病种分为门诊特殊疾病和门诊慢性病两大类。

一是门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

二是门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

四、门诊慢特病哪些医疗费用可以纳入报销范围？

答：一是纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。

二是门诊慢特病患者所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊断规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

五、门诊慢特病患者的医疗费用报销政策有哪些？

答：一是门诊慢特病患者在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准，在统筹基金年度最高支付限额内按比例支付。其中，门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额（见附件）。

二是门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

三是门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

四是门诊慢特病患者认定之日起享受门诊慢特病待遇。

六、参保人员门诊慢特病待遇如何申报和认定？

答：一是对诊断明确、可以直接认定的门诊特殊疾病实行备案管理，如恶性肿瘤门诊治疗，器官移植抗排异治疗，系统性红斑狼疮，血友病，苯丙酮尿症，脑瘫，孤独症，心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等8个病种。

二是其他不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理，执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》。

三是执行积极探索网上申请、鉴定、审核模式。

七、门诊慢特病哪些病种需要复审？怎么复审？

答：一是对恶性肿瘤门诊治疗（5年）、慢性肾功能衰竭（5年）、糖尿病（5年）、再生障碍性贫血（5年）、病毒性肝炎（2年）、脑血管病后遗症（2年）、慢性骨髓炎（2年）、结核病（2年）、支气管哮喘（3年）、慢性阻塞性肺疾病（5年）、甲状腺功能异常（2年）、慢性心力衰竭（5年）等12种病设定复审期限。

二是参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审结果确定后，按照复审结果执行。

三是本办法出台前已取得门慢特病享受资格的参保人员，复审时间自2023年10月1日起计算。

八、门诊慢特病患者就医购药怎样实行定点管理？

答：一是恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性11个门诊特殊疾病仅限于门诊慢特病定点医疗机构就医购药，门诊所需用药无法满足时，可以凭定点医疗机构责任医师处方到门诊慢特病定点零售药店购药；

二是其他门诊慢性病病种，可在门诊慢特病定点医疗机构和定点零售药店之间自由选择凭处方购药；

三是定点零售药店执业药师或者药师必须对处方进行审核并签字，处方当天有效，最长不超过3天。

九、门诊慢特病医药费用怎么报销？

答：一是在市内外定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。

二是门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行本市规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地就医结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。

三是因系统原因未直接结算的，凭就诊凭据（包括医院处方、医疗费用发票和费用明细）、身份证或社会保障卡复印件、银行账号到经办机构手工（零星）报销。

十、门诊慢特病省内待遇享受资格可否互认？

答：一是参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，符合《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核即可直接按转入地规定继续享受门诊慢特病待遇。

二是不符合《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格不互认。

十一、门诊慢特病待遇与普通门诊是否可以同时享受？

答：可以，普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

十二、门诊慢特病待遇与“单独支付”药品政策是否可以同时享受？

答：可以。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

十三、已在享受“慢保”待遇的人员需要再重新申报吗？

答：不需要。一是已取得《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，按照新管理实施办法的规定直接继续享受该病种待遇。

二是超出《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》的病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格，逐步消化退出，不再接受申报；并且这部分病种不支持异地直接结算，参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到医保经办机构办理手工（零星）报销。 

十四、门诊慢特病定点医药机构监督管理规定有哪些？

答：一是门诊慢特病定点医药机构应凭处方为患者供应慢特病药品，并严格按照处方的用药品种、数量、剂量调剂发药，严禁串换药品。对临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者可以开具长处方，长期处方量一般在4周内，最长不超过12周。

二是门诊慢特病定点医药机构应严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

十五、门诊慢特病资格准入工作中出现的违规行为怎么处理？

答：一是对门诊慢特病资格鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理规则有关规定处理。

二是对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

十六、定点医药机构违反门诊慢特病管理规定的违规行为怎么处理？

答：对定点医药机构违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

十七、为什么到定点医药机构就诊购药需要患者个人承担部分费用？

答：按国家、省和市门诊慢特病管理政策，参保人员享受门诊慢特病待遇时必须按报销比例承担个人自付部分。群众反映的部分定点药店减免个人自付费用，实际上是通过虚增费用、串换药品等方式套取医保基金，属于严重违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的行为，各级医保监管部门将予以重点查处和严厉打击。

十八、为什么门诊特殊疾病就诊购药限定在医疗机构？什么情形下才能到定点药店购药？

答：一是因为这11种门诊特殊疾病治疗周期长、对健康损害大、治疗专业性强、没有单独设置医保支付限额，患者只能在医疗机构开展专业的门诊检查、治疗和用药；二是因为原来的恶性肿瘤患者门诊治疗属于门诊慢性病范围，现在调整为门诊特殊疾病范围，报销比例提高、保障范围扩大、待遇水平大幅度提高，到医疗机构可以得到更加科学、规范、有效的诊断和治疗；三是门诊慢特病定点医疗机构就医购药，门诊所需用药无法满足时，可以凭定点医疗机构责任医师处方到门诊慢特病定点零售药店购药。

十九、新的门诊慢特病管理实施办法从什么时候执行？

答：本办法从2023年10月1日起执行。原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。

天门市基本医疗保险门诊慢特病病种目录、待遇标准及复审期限