为规范省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费工作中的审核、结算、清算、拨付等流程，切实提高医保基金使用效率，我们印发了《湖北省省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》（以下简称《规程》）。

一、政策背景

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）等有关要求，规范省内异地就医住院费用按病组（DRG）付费工作流程，在认真调研、反复征求意见的基础上，制定本《规程》。

二、主要内容

《规程》共三十四条，重点从协议管理、支付标准、审核结算、监督管理、监测评价、信息系统建设等方面对异地就医按DRG付费作出规定。

（一）明确了异地就医按DRG付费管理职责。异地就医定点医疗机构负责确认人员身份，上传结算清单明细，确认反馈就医地审核扣减结果。就医地负责审核、结算上传的费用、协议管理和异地就医协同管理，参保地负责提供问题线索。省级经办机构负责组织全省异地就医住院费用结算清算以及市州经办机构之间的业务协调。

（二）明确了协议管理内容。一是强化了协议管理。要求将省内异地就医住院费用DRG付费纳入本地协议管理。二是明确了协议主要内容。协议主要包括定点医疗机构信息化建设和数据质量管理要求，病案编码人员职责及管理内容，结算清算方式、时限和流程，DRG医院绩效管理规定以及协商谈判和争议处理程序等内容。

（三）明确了审核结算流程。一是明确结算流程。结算主要包括结算清单上传、月度费用申报、月度数据分组、月度费用审核和费用汇总五个步骤。并对结算时间、周期等进行了固化，确保次月全面完成结算工作。二是明确审核流程。审核主要包括系统初审、定点医疗机构申诉、就医地经办机构审核以及汇总固化审核数据四个步骤。三是明确了审核结算时间。省内异地就医住院费用按月结算清算，年终根据省级医保部门清算规则开展年度清算。同时，明确了审核结算每个环节的具体时限要求。

（四）强化了监管监测和协商谈判。一是建立稽核机制。要求开展日常稽核，重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病组收治结构等数据指标异常波动情况。同时，以日常稽核发现问题为切入点，聘请专家开展专项稽核。二是建立监测评价系统。按月或按季度开展指标运行分析，重点监测对比同病组本地和异地就医费用、平均住院日等指标差异。按季度或按年进行运行评价，并向数据工作组反馈。三是健全医保协商谈判机制和争议处理机制。加强与相关部门和各类型医疗机构代表的协商谈判，妥善解决医疗机构提出的DRG支付争议问题。

三、实施时间

本规程自发布之日（2025年1月23日）起实施。