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索 引 号 MB1A08302/2020-121994 主题分类 卫生、体育
发布机构 蒋场镇人民政府办公室 文 号 蒋政办发〔2020〕14号
标 题: 蒋场镇2020年打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案
蒋场镇2020年打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案
发布时间:2020-06-25 11:30

为贯彻落实习近平总书记关于基金监管重要指示精神和党中央、国务院决策部署,持续巩固打击欺诈骗保专项治理成果,不断强化对欺诈骗保行为的查处力度,着力构建医保基金监管长效体制机制,切实保障我镇医保基金运行安全,特制定本方案。

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议管理医疗机构、医师及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系,建立服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作体系。

二、组织领导

成立蒋场镇打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组,镇长詹冬英任组长,纪委书记徐敬亭、宣统委员熊欢、组织委员杨萌任副组长,镇计生主任陈容、派出所所长彭鹏涛、汪场市场监督管理所所长何凡飞、卫生院院长祝红梅、人社中心主任程红林、医保中心主任杨艳为小组成员。领导小组下设办公室,办公室设在人社中心,办公室主任由程红林同志兼任,具体负责专项治理的组织协调和日常工作。

三、重点任务

结合2019年专项治理及日常监管情况,实现全覆盖现场检查,针对以往检查发现违规行为以及有举报线索的案例,开展重点检查。

(一)检查定点医疗机构(26家)

针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目。

(二)检查定点零售药店(3家)

重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

(三)检查经办机构

重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(四)检查医师及参保人员

针对医师,重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

四、步骤安排及主要措施

第一阶段:动员部署阶段(6月15日前)。制定具体的治理方案,成立工作专班,明确责任分工与具体工作要求。召开2020年度全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作动员会。对参与监管人员进行政策轮训,重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等,提高监管队伍业务能力。

第二阶段:宣传发动阶段(6月16日至7月16日)。蒋场镇各医保定点医药机构按照要求,对照专项治理检查内容,进行全面自查自纠和整改落实。

按照《省医疗保障局关于印发2020年医保基金安全集中宣传月活动方案的通知》(鄂医保发〔2020〕34号)要求,以“打击医保欺诈 维护基金安全”为主题,围绕“集中约谈一批、集中曝光一批、集中兑现一批、集中表彰一批”等宣传重点,开展声势浩大的打击欺诈骗保宣传月活动,充分发挥主流舆论阵地作用,实行多种渠道宣传,深入一线宣传,强化定点医药机构和参保人员法治意识,自觉维护医保基金安全。

第三阶段:专项治理阶段(7月至11月)。专项治理领导小组集中力量按照市医疗保障局的要求,对两定机构和村卫生室检查实行100%全覆盖,对经办机构、医生和参保人员常态化检查。专项治理阶段结合乡镇医保中心交叉检查,组织两定机构和村卫生室按照问题导向,进行对标对表和自查自纠。然后采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对两定机构和卫生室履行协议情况的检查稽核。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。对查实的违法违规案例,上报市医疗保障局按有关规定进行处理。

第四阶段:专业机构复核阶段(11月)。对自查中没有发现问题和交叉检查中发现问题较多的,纳入复核程序,医保中心配合市医疗保障局做好复核工作。

第五阶段:整顿处理总结阶段(12月底)。镇医保中心对这次专项治理进行认真总结,发现好经验,好做法,同进也要发现存在的问题,制定行之有效的措施,及时改正。

五、 工作要求

(一)加强组织领导。各村要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,扎实做好本次专项治理。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理,确保按要求完成检查任务。

(二)严肃工作作风。以发现一起、查处一起、曝光一起和有案必查、违法必究的原则,对各种欺诈骗取医保基金行为敢于亮剑。坚决杜绝专项治理行动中的吃、拿、卡、要行为,筑牢廉洁监管、干净办事的思想防线。

(三)严格依法依规。按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保行为管理规则》和《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则》的规定,以零容忍的态度,按照性质及情节分类办理。该解除定点医疗机构资格的坚决解除,该取消服务协议的坚决取消,该追回的医保基金坚决追回,该解除医保医师处方权的坚决解除,该诚信扣分和录入信用记录的坚决办理,该移送司法机关的坚决移交并做好行刑衔接,形成打击欺诈骗保的高压态势。


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