2020年是决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚之年。按照《市扶贫攻坚领导小组关于印发的〈天门市2020年扶贫工作要点〉的通知》（天扶组发〔2020〕3号）要求，制定2020年健康扶贫工作方案及责任分工。

一、工作内容

（一）提升基层医疗机构服务能力

1.加强村卫生室建设和管理。确保每个行政村有1家标准化村卫生室，村医100%在规点卫生室规范执业。（责任单位：卫健办、社区卫生服务中心）

2.落实村卫生室月巡查。卫健办、社区卫生服务中心按照各自月巡查要求，每月对辖区村卫生室开展巡查，对巡查中发现的问题督促整改到位。卫健办和卫生院月巡查情况每月底报基妇科。（责任单位：卫健办、社区卫生服务中心）

3.加强村卫生室人才培养。组织符合条件的农村青年进行乡村医生订单定向培养，订单定向培养村医毕业后安排到定点村卫生室工作。（责任单位：卫健办）

4.加强村医业务培训。组织乡村医生参加全市组织的中医药适宜技术等培训；社区卫生服务中心每月至少召开1次例会，对村医进行业务培训。（责任单位：社区卫生服务中心）

（二）认真开展大病专项救治工作

1.明确救治病种。2020年，农村贫困人口大病专项救治病种增加到30种。在儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染的基础上增加膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病及风湿性心脏病5种。

2.摸排救治对象。6月中旬，各社区卫生服务中心结合公共卫生服务、免费为贫困人口体检、遍访贫困户等工作，摸排患有30种大病的需救治对象。（责任单位：社区卫生服务中心）

3.组织进行救治。各社区、社区卫生服务中心摸排的大病专项救治对象建立救治台账，向救治对象宣传健康扶贫政策，帮助联系定点医院预约救治时间，通知救治对象到定点医院进行救治。办事处卫健办于2020年7月底前将大病救治台账报市医改办，在2020年8月底前组织救治完毕。（责任单位：卫健办、社区卫生服务中心）

4.做好出院回访。各社区卫生服务中心对救治对象进行回访和康复指导，回访须做好登记。（责任单位：社区卫生服务中心）

二、落实医疗救治政策

1.先诊疗后付费、一站式一票制结算。医疗机构设立健康扶贫接待窗口，设立贫困人口就诊绿色通道，贫困人口入院时签订先诊疗、后付费协议，为贫困人口提供“一站式、一票制”服务。

2.按标准收取住院起付线。贫困人口中特困供养人员、孤儿、低保对象，退役军人重点优抚对象，丧失劳动能力的重度残疾人（非低保、特困供养人员）和计划生育特殊困难对象等6类特殊群体不设起付线。其他一般贫困人口患者住院必须缴纳住院起付费用，且住院起付标准不纳入医疗兜底保障范围，无需缴纳住院押金。其他贫困人口住院起付线标准为：市内一级医疗机构100元、二级医疗机构150元、市中医医院250元、市一医院400元。

3.严格控制目录外费用占比。各定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险“三个目录”，规范医疗服务行为。因病情需要，确需使用目录外药品和诊疗项目的，必须履行知情告之程序，必须严格控制目录外费用占比，市内一级医疗机构不超过3%，市内二级、三级医疗机构不超过8%。超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担，未超出规定比例的医疗费用，由患者个人承担。

4.发挥中医药作用。充分发挥中医药简、便、验、廉的优势和在治未病中的主导作用、重大疾病中的协同作用、疾病康复中的核心作用，有效降低贫困户看病就医负担。（责任单位：社区卫生服务中心）

三、落实慢性病签约服务管理

对建档立卡农村贫困人口提供慢病签约服务管理中，2020年长期外出或失联不能签约、体检、随访等服务的，须有驻村干部、村干部签字的书面证明，村委会盖章，证明材料存档备查。

1.签约。社区卫生服务中心家庭医生团队以户为单位和所有常住建档立卡农村贫困人口签订家庭医生服务协议，做到应签尽签。签约协议以村为单位装订成册。

2.体检。为常住建档立卡农村贫困人口开展1次免费健康体检。其中，老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等公共卫生服务对象按照公共卫生服务规范进行体检，其他慢病人群以及18岁以上健康人群检查一般体格检查、心率、血压、血糖。体检完成须规范填写体检表。

3.随访。对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者制定个性化健康管理方案，发放个性化健康教育处方，2020年度每季度至少1次随访，对其他慢病患者每年至少开展1次入户随访，对新冠肺炎出院病人半年内每月进行1次随访。随访需规范填写随访表。

4.建档。为所有常住建档立卡农村贫困人口建立1份纸质健康档案，档案中必须有2020年体检表，慢病人员还要有2020年随访表等资料。

5.遍访贫困户。各社区卫生服务中心家庭医生团队人员，6月底前，要按照责任分工进村入户遍访辖区所有贫困户，填写《2020年天门市健康扶贫家庭医生遍访贫困户登记表》（附件），在6月30日前将登记表电子版传本单位FTP文件夹内，同时报办事处卫健办。一是摸清所有贫困人口健康状况、患病情况、健康需求，在《2020年天门市健康扶贫家庭医生遍访贫困户登记表》内记录，须注明病名、管理措施（慢病签约服务、大病专项救治、预约诊疗或联系转诊、残疾人康复服务等）；二是落实“一家一本明白册”，查看每个贫困户家中的明白袋内是否有《健康扶贫手册》，如丢失或漏发，须现场补发到位；三是培训“一家一个明白人”，入户宣传健康扶贫政策，讲解慢病防治知识，进行健康和康复指导，让每个家庭有一个成员掌握基本的健康技能，了解健康扶贫政策。

6.因病施策。对所有签约的贫困人口，免费提供相应的基本公卫服务，做好慢病筛查。对贫困人口患一般疾病需要住院治疗的，帮助预约诊疗、联系转诊；对患有慢病的，由家庭医生服务团队制定个性化健康管理方案；对患有大病及重病的，报卫健办组织到定点医院治疗，并做好病后的康复管理。对于建档立卡农村贫困残疾人，每年至少上门1次，提供个性化的家庭医生签约服务，包括提供体检、康复指导等。

7.优质服务。家庭医生团队是签约服务的责任主体，要热情热心主动为签约贫困人口提供合理用药、健康咨询、就医指导、预约诊疗、联系转诊、公共卫生等服务。乡村医生是第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，督促、指导签约服务对象主动接受健康教育、健康管理等服务。家庭医生团队市级医院要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道，将不低于20%的医院专家号、预约挂号、住院床位预留给成员单位的基层医疗机构，方便签约建档立卡农村贫困人口优先就诊和住院。

8.月报进度。每月3日前上报上一个月健康扶贫台账。（责任单位：社区卫生服务中心）

四、维护全国健康扶贫动态管理系统信息

1.维护医疗费用等信息。办事处卫健办明确专人负责维护全国健康扶贫动态管理系统。及时准确录入下发的贫困人口医疗费用信息；系统人员患病核准率达100%；核准患病人员三个一批分类率达100%；大病集中救治率达100%；慢病签约服务率达100%；常见多发病救治率达100%；及时对家庭医生团队人员信息进行更新与维护。

2.各社区卫生服务中心明确专人负责上传慢病随访信息，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者每季度上传1次随访信息，其中至少要有1次定位照片；其他慢病患者每年上传1次随访信息及定位照片。

3.各社区卫生服务中心做好家庭医生服务管理平台信息的上传与维护，涉及建档立卡农村贫困人口的签约和服务信息要与全国健康扶贫动态管理系统相关数据保持一致，确保信息真实准确。（责任单位：卫健办、社区卫生服务中心）

五、保障措施

（一）进一步加强组织领导。农村贫困人口大病集中救治工作是推进并落实健廉扶贫工程的重要内容，是确保到2020年现行标准下农村贫困人口脱贫的重要举措。竟陵街道党工委高度重视，成立竟陵街道办事处健康扶贫工作领导小组。

（二）进一步落实职责分工。层层传导压力落实责任，全处10个社区、分社区安排健康扶贫工作队挂村干部、驻村工作队员、残疾人专委、社区居委会书记（主任）、社区妇女主任、卫生服务中心医生、村医。工作队每个成员负责对该辖区的贫困人口进行入户核查登记和政策宣传。