各村（居）民委员会、镇直各单位：

现将《汪场镇2020年健康扶贫工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

汪场镇人民政府办公室

2020年5月11日

汪场镇2020年健康扶贫工作实施方案

为了进一步落实天门市卫健委关于《市卫生健康委2020年健康扶贫工作要点及责任分工》的通知精神，确保汪场镇农村贫困人口如期脱贫，提高我镇建档立卡的贫困人口的医疗保障水平，特制定汪场镇2020年健康扶贫工作实施方案。

一、提升村卫生室的服务能力

1.加强村卫生室建设和管理。确保每个行政村有1家标准化的村卫生室，村医100%在规点卫生室规范执业。重点解决合并村卫生室规范职业问题。（责任单位：镇卫健办）

2.落实村卫生室月巡查。每月对辖区村卫生室开展一次巡查，对巡查中发现的问题督促整改到位。（责任单位：镇卫健办、卫生院）

3.加强对村医的业务培训。组织乡村医生参加全市组织的中医药适宜技术等培训，卫生院每月召开1次例会，对村医进行业务培训。（责任单位：镇卫生院）

4.加强村卫生室人才培养。重点落实新沟村、汪场村乡村医生订单定向培养。（责任单位：卫健办）

5.开展村卫生室标准化建设。通过各种形式，开展村卫生室标准化建设竞赛，并结合乡村振兴、综合医改、健康天门建设、公共卫生服务、疾病预防和控制、爱国卫生等工作开展活动，提高村卫生室服务能力，改善村卫生室形象。

二、落实慢病签约服务管理

在为建档立卡贫困人口提供慢病签约服务中，对长期外出或失联不能签约、体检、随访等服务的，须有驻村干部、村干部签字的书面证明，村委会盖章，证明材料存档备查。

1.签约。家庭医生团队以户为单位和所有常住建档立卡农村贫困人口签订家庭医生服务协议，做到应签尽签。签约协议以村为单位装订成册。（责任单位：卫生院）

2.体检。为常住建档立卡农村贫困人口开展1次免费健康体检。其中，老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等公共卫生服务对象按照公共卫生服务规范进行体检，其他慢病人群以及18岁以上健康人群完成一般体格检查、心率、血压、血糖。规范填写体检表。（责任单位：卫健办、村委会、卫生院）

3.随访。对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者制定个性化健康管理方案，发放个性化健康教育处方，每季度至少1次随访，对其他慢病患者每年至少开展1次入户随访，对新冠肺炎出院病人半年内每月进行1次随访。规范填写随访表。（责任单位：卫生院）

4.建档。为所有常住建档立卡农村贫困人口建立1份纸质健康档案，档案中须有体检表，慢病人员还要有随访表等资料。（责任单位：卫生院）

5.遍访贫困户。卫生院8个家庭医生团队人员，6月底前，要按照责任分工进村入户遍访辖区所有贫困户，填写《2020年天门市健康扶贫家庭医生遍访贫困户登记表》，6月30日前将登记表电子版传卫生院FTP文件夹内，同时报镇卫健办。（责任单位：卫生院）

①摸清所有贫困人口健康状况、患病情况、健康需求，在《2020年天门市健康扶贫家庭医生遍访贫困户登记表》内记录，需注明病名、管理措施（慢病签约服务、大病专项救治、预约诊疗或联系转诊、残疾人康复服务等）。

②落实“一家一本明白册”，查看每个贫困户家中的明白袋内是否有《健康扶贫手册》，如丢失或漏发，须现场补发到位。

③培训“一家一个明白人”，入户宣传健康扶贫政策，讲解慢病防治知识，进行健康和康复指导，让每个家庭有一个成员掌握基本的健康技能，了解健康扶贫政策。

6.因病施策。对所有签约的贫困人口，免费提供相应的基本公共卫生服务，做好慢病筛查。对贫困人口一般疾病需要住院治疗的，帮助预约诊疗、联系转诊；对患有慢病的，由家庭医生服务团队制定个性化健康管理方案；对患有大病及重病的，报卫健办组织到定点医院治疗，并做好病后的康复管理。对于建档立卡农村贫困残疾人，每年至少上门1次，提供个性化的家庭医生签约服务，包括提供体检、康复指导等。

7.优质服务。家庭医生团队是签约服务的责任主体，要热情热心主动为签约贫困人口提供合理用药、健康咨询、就医指导、预约诊疗、联系转诊、公共卫生等服务。指导签约服务对象主动接受健康教育、健康管理等服务。

8.月报进度。每月3日前上报上一个月健康扶贫台账。

三、落实医疗救治政策

1.先诊疗后付费、一站式一票制结算。设立健康扶贫接待窗口，设立贫困人口就诊绿色通道，贫困人口入院时签订先诊疗、后付费协议，为贫困人口提供“一站式、一票制”服务。

2.按标准收取住院起付线。贫困人口中特困供养人员、孤儿、低保对象，退役军人优抚对象，丧失劳动能力的重度残疾人（非低保、特困供养人员）和计划生育特殊困难对象等6类特殊群体不设起付线。其他一般贫困人口起付线标准为100元。

3.严格控制目录外费用占比。严格执行基本医疗保险“三个目录”，规范医疗行为。因病情需要，确需使用目录外药品和诊疗项目的，必须履行知情告知程序，必须严格控制目录外费用占比，不超过3%。

4.发挥中医药作用。充分发挥中医药简、便、验、廉的优势和在治未病中的主导作用、重大疾病中的协同作用、疾病康复中的核心作用，有效降低贫困户看病就医负担。

四、认真开展大病专项救治工作

1.明确救治病种（30种）。在儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染的基础上增加膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病及风湿性心脏病5种。

2.摸排救治对象。6月底前，镇卫生院、村委会、村卫生室结合公共卫生服务、免费为贫困人口体检、遍访贫困户等工作，摸排患有30种大病的需救治对象。（责任单位：镇卫生院、卫健办）

3.组织进行救治。镇卫健办对摸排的大病专项救治对象建立救治台账，向救治对象宣传健康扶贫政策，帮助联系市中医院预约救治时间，通知救治对象到中医院进行救治。镇卫健办于2020年7月底前将大病救治台账报市医改办，在2020年8月底前组织救治完毕。（责任单位：镇卫健办）

4.做好出院回访。镇卫生院对救治对象进行回访和康复指导，回访须做好登记。（责任单位:镇卫生院）

五、维护全国健康扶贫动态管理系统及家庭平台信息

1.维护医疗费用等信息。（责任单位：镇卫健办）

2.维护慢病随访信息。明确专人上传慢病随访信息，高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者每季度上传1次随访信息，其中至少要有1次定位照片；其他慢病患者每年上传1次随访信息及定位照片。（责任单位：卫生院）

3.维护家庭平台信息。做好家庭医生服务管理平台信息的上传与维护，涉及建档立卡农村贫困人口的签约和服务信息要与全国健康扶贫动态管理系统相关数据保持一致，确保信息真实准确。

六、加强贫困人口的健康教育

推动贫困村健康教育全覆盖。举行健康教育讲堂，开展多形式的健康讲座，每月发放一次有针对性的健康教育宣传折页，提供个性化健康教育处方，提升群众健康素养，养成良好的健康生活习惯，有助于疾病预防，减轻就医负担。（责任单位：镇卫生院）