小板镇2025年城乡居民医保门诊统筹基金分配方案

根据《天门市2025年基本医疗保险基金预算方案》,城乡居民门诊医保基金预算要求，按照市级统筹管理、乡镇独立核算的管理体制，特制定小板镇城乡医保门诊统筹基金分配方案：

一、门诊统筹基金预算总额及用途

2025年小板镇居民医保普通门诊统筹基金预算为1894480.00元整。门诊统筹基金用于普通参保居民门诊医疗费用的补偿，不用于其他医疗费用的补偿。城乡居民门诊统筹基金分为门诊统筹医疗报销基金、一般诊疗费和门诊统筹风险基金。

二、门诊统筹基金分配及管理方法

参照各村卫生室近三年门诊业务、报销费用，并结合村卫生室周边人员分布，基本药物的采购使用情况等，科学合理，公平公正制定辖区内各门诊定点机构本年度分配总额。

各定点医疗机构门诊统筹基金实行年分配、月控制的管理办法。超出月预算的部分当月核减，年终结平衡账，超出年分配的部分一律不补。

三、门诊统筹补偿标准及补偿方式

1.补偿比例：2025年，我市城乡居民门诊统筹实行现场结报模式，参保居民就诊时，只需支付个人自付部分，其余部分由门诊定点医疗机构垫付。在一个结算年度内，参保居民在定点医疗机构发生的符合政策的门诊医疗费用，按60%报销。

2.年度封顶线：参保居民门诊医疗费用每日报销最高限额为20元（不含一般诊疗费），每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计最高报销限额为450元。享受特殊慢性病门诊待遇的参保居民，同样也享受普通门诊统筹报销待遇。

四、违规处罚标准

对于有违规行为的定点医疗机构，除追回补偿金额外，依据《天门市基本医疗保险门诊定点医疗服务协议》依次进行处罚：

1.按违规金额的1-2倍进行处罚；

2.按照抽查样本的违规金额的比例，推及当月、当季或全年的违规金额，进行处罚；

3.限期暂停城乡医保门诊统筹补偿资格；

4.取消城乡医保门诊统筹定点资格。

从2025年5月1日起，取消城乡居民门诊乡镇（街道）之间的区域限制，各定点医疗机构要进一步规范诊疗行为，严格执行医保服务协议。

                                          小板镇人民政府办公室

                                               2025年5月27日