各村、居民委员会，镇直有关单位：

经镇政府研究决定，现将《皂市镇打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

皂市镇人民政府办公室

2020年7月14日

皂市镇2020年度打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案

为贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，持续巩固打击欺诈骗保专项治理成果，不断强化对欺诈骗保行为的查处力度，着力构建医保基金监管长效体制机制，切实保障我镇医保基金运行安全，特制定本方案。

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医药机构及医保经办机构为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，实现全覆盖现场检查，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全。着力健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的监督和惩防体系，形成服务机构自律、政府依法监管、社会协同监督、司法联动惩处的工作格局。

二、组织领导及职责分工

（一）组织领导

为确保专项治理工作顺利开展，镇政府成立打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组。

组长：周文平

副组长：余维、贺雨晴、吴岭

成员：医疗保障服务中心、卫生院、市场监督管理所、人社服务中心、派出所等单位主要负责人

领导小组下设办公室，办公室设在镇医疗保障服务中心，办公室主任由黄云花同志兼任。

（二）职责分工

领导小组具体负责专项治理的组织协调和日常工作，专项治理成员单位职责分工如下：

医保服务中心:牵头组织此次专项治理工作，负责拟定专项治理方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况，具体负责对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项治理中发现违反医保行为及涉嫌犯罪的，及时做好上报工作。

镇卫生院:督促医疗机构配合专项治理，积极参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行上报处理。

镇市场监督管理所:指导开展对定点零售药店的监督检查。

人社服务中心：配合做好对违规医务人员职称评定的延缓申报，对受到处分的医务人员影响岗位聘用或年度考核结果的情况进行备案。

镇派出所:依法办理本辖区的医保领域刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法。

三、工作任务

结合2019年专项治理及日常监管情况，实现全覆盖现场检查，针对以往检查发现违规行为以及有举报线索的案例，开展重点检查。

（一）定点医疗机构

重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

（二）定点零售药店

重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（三）医保经办机构

重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、步骤安排及主要措施

第一阶段：动员部署阶段（6月15日前）。制定治理工作方案，成立工作专班，明确责任分工与具体工作要求。召开2020年度全市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作动员会。对参与监管人员进行政策轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，提高监管队伍业务能力。

第二阶段：宣传发动阶段（6月16日至7月16日）。全市各乡镇政府、医保定点医药机构按照要求，对照专项治理检查内容，进行全面自查自纠和整改落实。镇医保服务中心负责组织所辖村卫生室的自查自纠工作。

按照《市医疗保障局关于印发2020年度打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案的通知》（天医保发〔2020〕15号）要求，围绕“集中约谈一批、集中曝光一批、集中兑现一批、集中表彰一批”等宣传重点，开展声势浩大的打击欺诈骗保宣传月活动，充分发挥主流舆论阵地作用，实行多种渠道宣传，深入一线宣传，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。

第三阶段：专项治理阶段（7月至11月）。专项治理领导小组集中力量，对定点医药机构现场检查实行100%全覆盖，对经办机构、医生和参保人员实行常态化检查。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。同时，依法对违法违规行为进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。

第四阶段：处理总结阶段（12月底前）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关法规进行处理，并及时向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。及时认真总结专项治理中的经验做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。做好打击欺诈骗保专项治理工作总结、文书、影像资料的搜集整理上报工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各相关单位要高度重视，明确专人专班，落实工作责任，严格时间节点，统筹实施推进，对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理，确保完成各项工作任务。

（二）形成工作合力。各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，形成反欺诈专项治理的合力。

（三）强化责任落实。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。对于忠于职守、履职尽责的执法人员，给予鼓励和表扬；对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

(四)严肃工作作风。以发现一起、查处一起、曝光一起和有案必查、违法必究的原则，对各种欺诈骗取医保基金行为敢于亮剑坚决杜绝专项治理行动中的吃、拿、卡、要等行为，筑牢廉洁监管、干净办事的思想防线。