2023年10月26日15时30分许，天门市皂市镇湖北华胄铸钢有限责任公司（以下简称华胄铸钢公司）小件车间进行铸件热处理工作时，工人曹钦成操作起重机吊取铸件过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故直接经济损失105万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府354号令）的有关规定，天门市人民政府批复成立了由市应急管理局副局长张书华同志任组长，市公安局、市经信局、市总工会、皂市镇人民政府等单位分管负责人参加的湖北华胄铸钢有限责任公司“10·26”一般起重伤害事故调查组，并邀请市纪委监委机关派员参与，依法组织开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、管理原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。

经调查认定，本次事故是一起工人安全意识不到位、违反起重机械安全操作规程，华胄铸钢公司安全生产主体责任落实不到位造成的一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

华胄铸钢公司（曾用名：天门市江汉三机铸钢有限责任公司）成立于2005年10月27日，注册地位于天门市龙尾山，统一社会信用代码：914290060635315620法定代表人为杜文智。经营范围包括铸钢件及黑色金属铸件、有色金属铸件、金属结构制造、机械加工及配件销售；废旧回收（危险品及有毒、放射性物品除外）的销售；铁路配件销售；拖车销售；酒类销售。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

（二）事故发生车间基本情况

事故发生车间为原天门市皂市镇121纸箱厂生产车间，2019年6月被华胄铸钢公司收购，更名为华胄铸钢公司小件车间，主要生产350㎏以下小型成型铸件，并对成型铸件进行热处理，车间主要设备为一台RT-320-12台车式电阻炉和2台5T的电动单梁(悬挂)起重机。电阻炉由台车和电阻加热炉构成，出厂日期为2010年7月，生产厂家为武汉市电炉厂，外形尺寸4900mm×2900mm×2450mm，台车工作面距地面约0.8米，台车和炉门使用一体化连轨，炉体底部与台车轻轨连为一体，使用时将铸件放在台车上，然后沿铁轨推入电阻炉，送入铸件同时关闭炉门。

电动单梁(悬挂)起重机，型号为LDA/5T-16.5，最大起重重量5吨，轨道间距16.5米，使用遥控器控制。2台起重机相关资料缺失,无法申报检测。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年10月26日14时30分左右，华胄铸钢公司车间主任刘华平和班组长曹钦成到达小件车间，准备将6个270㎏的铸件（650mm×450mm×300mm）吊装至台车式电阻炉进行热处理，曹钦成到电阻炉内检查发现一根电阻丝断开，刘华平取来工具进行电阻丝焊接时，发现电源线不够长，就到车间外去找接线板。15时30分左右，刘华平返回小件车间，发现曹钦成右小腿被一块铸件压着，身体仰面朝上倒在台车和地面之间，后脑着地，嘴角有血，未佩戴安全帽。

（二）事故现场情况

经调取事发时小件车间的监控，刘华平离开车间后，曹钦成站在台车边缘操作起重机吊装铸件到台车上，在吊装过程中，铸件从吊钩上滑落随之向外倾倒，曹钦成被铸件压住右小腿后，从台车摔倒至地面。死者所站方位图如图1所示。

通过现场勘查，起重机吊钩未设置防脱钩装置。

（三）应急处置情况

刘华平将压着曹钦成右腿的铸件挪开，把曹钦成平放在地面，进行心肺复苏抢救，15时50分，刘华平电话向华胄铸钢公司法定代表人杜文智报告事故情况，16时，杜文智赶到现场后，拨打了“120”急救电话，并安排车辆将曹钦成送往天门市第一人民医院抢救，16时20分，车辆行至九真镇八一大桥附近时与“120”救护车相遇，急救人员对曹钦成进行检查，确认其已无生命体征后，将其送往天门市殡仪馆。

皂市镇政府、市应急管理局等单位接到事故报告后，相关负责人立即赶赴现场进行处置，并要求华胄铸钢公司积极做好事故善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

曹钦成，男，55岁，山东省东明县长兴集乡曹庄村86号，华胄铸钢公司小件车间班组长，事故中已死亡。

（二）直接经济损失

事故造成的直接经济损失约105万元，包括丧葬、抚恤、补助及救济费用等。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因：华胄铸钢公司员工曹钦成违反《头部防护 安全帽选用规范》GB/T 30041-2013第4.2.1的规定，在进行吊装作业时未戴安全帽，被脱勾的铸件砸到右腿，身体向后倒下，后脑着地受伤致死。

（二）管理原因

1、华胄铸钢公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，在进行吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理；

2、华胄铸钢公司未组织对员工进行安全教育培训，致曹钦成安全意识淡薄，违规违反起重机操作规程，一人进行吊装作业，导致发生事故时无人救援。

3、华胄铸钢公司违反《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB/T 6067.1-2010）第4.2.2.3的规定，进行起重机吊装作业时未采用防脱绳带闭锁装置的吊钩；

4、华胄铸钢公司安全隐患排查不彻底，未及时消除起重机吊钩未采取闭锁装置的安全隐患； 

（三）事故性质

经调查认定，湖北华胄铸钢有限责任公司“10·26”一般起重伤害事故系一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位履职调查情况

（一）市经信局

作为全市工业企业安全监管部门，印发了《全市电力和工业领域重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，按照方案对华胄铸钢公司开展了重大事故隐患专项排查整治，但隐患排查工作不力，未发现起重机吊钩未采取闭锁装置的安全隐患。

（二）皂市镇政府

作为华胄铸钢公司的属地监管部门，制定了《皂市镇2023年中秋、国庆期间安全隐患排查整治工作方案》，根据方案对华胄铸钢公司开展了安全隐患排查整治，但检查不深入、不彻底，未发现起重机吊钩未采取闭锁装置的安全隐患。

六、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

曹钦成，男，华胄铸钢公司小件车间班组长，安全意识淡薄，操作起重机进行吊装作业时，未佩戴安全帽，违反起重机操作规程，一人进行吊装作业，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究事故责任。

（二）对事故责任人员的处理建议

杜文智，男，华胄公司法定代表人，履行生产经营单位主要负责人职责不到位，未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除起重机吊钩未采取闭锁装置的安全隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由天门市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定予以行政处罚。

禇寒立，市经信局经济运行科负责人，负责工业经济运行分析、工业企业安全生产监管工作，对华胄铸钢公司开展重大事故隐患排查不深入、不彻底，建议天门市安全生产委员会对褚寒立进行工作约谈。

陈昊天，皂市镇党委副书记，分管安全工作，对华胄铸钢公司开展安全隐患排查工作不力，建议天门市安全生产委员会对陈昊天进行工作约谈。

（二）对事故责任单位的处理建议

华胄铸钢公司，安全生产主体责任履行不到位，未安排专门人员对吊装作业进行现场安全管理，未对员工进行安全生产教育和培训，致曹钦成安全意识淡薄，违规一人进行起重机吊装作业；进行起重机吊装作业时未采用防脱绳带闭锁装置的吊钩；安全隐患排查不彻底，未及时消除起重机吊钩未采取闭锁装置的安全隐患，对事故的发生负主要责任。建议市应急管理局依据相关法律法规给予华胄铸钢公司行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）华胄公司要深刻吸取事故教训，认真组织开展员工安全教育培训，提高从业人员的安全意识；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患；在进行吊装等危险作业时，应安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）市经信局要加强对全市工业企业的安全监管，认真开展安全生产重大事故隐患专项排查整治工作，对排查出的安全隐患督促企业逐一整改销号，确保安全。

（三）皂市镇政府要加大对辖区企业的监督检查力度，对企业安全隐患排查、员工教育培训、施工现场安全管理情况进行检查，督促企业严格落实安全生产主体责任。