索引号
MB1A08302/2022-37288
分类
卫生
发布机构
天门市卫生健康委员会
发文日期
2023年11月09日
名称
慢性病患者健康管理机构
文号
效力状态
有效
发布日期
2023年11月09日

慢性病患者健康管理机构

发布时间:2023-11-09 16:34 来源:天门市卫生健康委员会


一、法律法规和政策文件

  1、《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)

2、《市卫健委关于进一步落实基本公共卫生服务项目工作的通知》

  二、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压和2型糖尿病患者。

  三、服务机构信息(包括名称、地点、服务时间)

名称

地点

服务时间

天门市多宝镇卫生院

天门市多宝镇公路街29号

周一至周五8:00-17:00

天门市拖市中心卫生院

天门市拖市镇人民街2号

周一至周五8:00-17:00

天门市张港镇卫生院

天门市张港镇张十路2号

周一至周五8:00-17:00

天门市渔薪中心卫生院

渔薪镇

周一至周五8:00-17:00

天门市蒋场镇卫生院

天门市蒋场老街014号

周一至周五8:00-17:00

天门市汪场中心卫生院

天门市汪场

周一至周五8:00-17:00

天门市黄潭镇卫生院

黄潭街5号

周一至周五8:00-17:00

天门市第二人民医院

天门市岳口镇解放大道80号

周一至周五8:00-17:00

天门市横林卫生院

天门市横林

周一至周五8:00-17:00

天门市彭市镇卫生院

天门市彭市镇交通大道特6号

周一至周五8:00-17:00

天门市麻洋镇卫生院

天门市麻洋镇

周一至周五8:00-17:00

天门市多祥镇卫生院

天门市多祥镇

周一至周五8:00-17:00

天门市干一镇卫生院

干一镇

周一至周五8:00-17:00

天门市马湾镇卫生院

天门市马湾镇

周一至周五8:00-17:00

天门市小板卫生院

天门市小板镇小板街

周一至周五8:00-17:00

天门市九真镇卫生院

九真镇九真路1号

周一至周五8:00-17:00

天门市石家河镇卫生院

天门市石河镇卫生院

周一至周五8:00-17:00

天门市佛子山卫生院

天门市佛子山镇陆羽泉大道159号

周一至周五8:00-17:00

天门市卢市中心卫生院

天门市卢市镇东风路23号

周一至周五8:00-17:00

天门市净潭卫生院

净潭乡

周一至周五8:00-17:00

天门市胡市卫生院

天门市胡市镇四化路54号

周一至周五8:00-17:00

天门市皂市中心卫生院

天门市皂市镇汉宜路西1号

周一至周五8:00-17:00

天门市第一人民医院竟陵院区(天门市竟陵社区卫生服务中心)

竟陵钟惺大道57号

周一至周五8:00-17:00

天门市陆羽社区卫生服务中心

竟陵镇陆羽大道中15号

周一至周五8:00-17:00

天门市侯口社区卫生服务中心

天门市候口街道义乌路与发展大道交汇处

周一至周五8:00-17:00

天门市杨林社区卫生服务中心

杨林街道办事处前进路58号

周一至周五8:00-17:00

天门市蒋湖农场职工医院

蒋湖农场蒋台西南区

周一至周五8:00-17:00

  四、服务项目和内容

(一)筛查

1.对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压(非同日三 次测量)。对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量 1 次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日 3 次测量血压均高于正常,可初步 诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素,建议每半年至少测量 1 次血压, 并接受医务人员的生活方式指导:

1)血压高值(收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85~89mmHg);

2)超重或肥胖,和(或)腹型肥胖:

超重:28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围:男≥90cm(2.7 尺),女≥85cm(2.6 尺)为腹型肥胖

3)高血压家族史(一、二级亲属);

4)长期膳食高盐;

5)长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml);

6)年龄≥55 岁。

(二)随访评估

对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面的随访。

1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况 之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在 2 周内主动随访转诊情况。

2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。

4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5)了解患者服药情况。

对确诊的 2 型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空腹血糖检测,至少进行 4 次面对面随访。

1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥ 16.7mmol/L 或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg;意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、 多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过 100 次/分钟);体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须 在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在 2 周内主动随访转诊情况。

2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。

4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5)了解患者服药情况。

(三)分类干预

原发性高血压患者:

1)对血压控制满意(一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 以下;≥65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下,如果能耐受,可进一步降至 140/90 mmHg 以下;一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在 140/90 mmHg基础上再适当降低)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访时间。

2)对第一次出现血压控制不满意,或出现药物不良反应的患者,结合其 服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2 周内随访。

3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。

4)对所有患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

2型糖尿病患者:

1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访。

2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2 周时随访。

3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况。

4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

(四)健康体检

对原发性高血压和2型糖尿病患者,每年进行 1 次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。


(一)高血压筛查流程图



既往确诊过原发性高血压






第一次发现

去除可能



收缩压

引起血压

若收缩压≥140mmHg

若确诊 纳入高血

辖区内35岁及


≥140mmHg

升高的原

和(或)

原发性 压患者管

(或)

复查

舒张压≥90mmHg

高血压理

舒张压

非同日3



以上常住居

民,乡镇卫生

≥90mmHg

次血压



院、村卫生

既往未确




室、社区卫生

诊过原发





服务中心

(站)每年免

性高血压




费为其测量一

次血压。




建议其至少每半年测量1




次血压,并接受医务人员





的生活方式指导




建议其至少每年测量1次血压

)高血压患者随访流程图



血糖控制满意(空腹血


<7.0mmol/L),无药物


不良反应、无新发并发

1.测量血糖、血压

症或原有并发症无加

2.评估是否存在危急

重。

情况


辖区内35岁及以上常住居民中确诊2型糖尿病的患者

3.评估上次就诊到此次就诊期间症状

l并存的临床症状

l最近一次各项辅助 检查结果

l测量体重,计算BMI,检查足背动脉搏动

l生活方式,包括吸

初次出现血糖控制不满意(空腹血糖

≥7.0mmol/L,下同)或有药物不良反应

告诉所有患者

l出现哪些异常时

l进行针对性生活

l每年应进行一次较全面健康检查。

烟、饮酒、体育锻


炼、饮食控制等

l连续两次随访血糖控

l服药情况

制不满意


l连续两次随访药物不


良反应没有改善


l有新的并发症出现或

若存在危急情况处理后紧急转2

原有并发症加重

周内主动随访转诊情


六、服务要求:

(一)高血压和糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。

(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和糖尿病患者。有条件的单位,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务。

(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。

    (六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

  七、投诉举报电话及网上投诉渠道:0728-5221390。

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