一、法律法规和政策文件

　　1、《中国结核病预防控制工作技术规范》（2020版）

2、《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）

二、服务对象

　　服务的对象包括：辖区内确诊的常住肺结核者。

　　三、服务机构信息

   四、服务项目和内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”,推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到结核病定点医院下发的管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

五、服务流程：

（一）肺结核患者筛查与推介转诊流程：各乡镇卫生院/社区卫生服务中心对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有肺结核可疑症状者----填写“双向转诊单”---推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查----1 周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访流程：各乡镇卫生院/社区卫生服务中心接到结核病定点医院下发的管理肺结核患者的通知单----72小时内访视患者---确定督导人员----对患者的居住环境进行评估----对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育----告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊----若72小时内2次访视均未见到患者，将访视结果向市疾控中心报告。

（三）肺结核患者健康管理随访流程：各乡镇卫生院/社区卫生服务中心接到结核病定点医院下发的管理肺结核患者的通知----72小时内上门访视患者----督导服药----随访管理评估---分类干预----结案评估。

六、服务要求：

1、在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

2、肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

3、患者服药后，督导人员按《规范》要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。

4、提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。

    七、投诉举报电话及网上投诉渠道：0728-5296016