杨俊代表：

您提出的关于强化医保支撑医疗机构疫情常态化防控的建议收悉，现答复如下：

您的建议对于我局做好全市2021年城乡居民医保工作具有很强的指导意义。为此，我局高度重视，结合您的建议，对相关工作进行了认真研究和落实。

一、关于“报销总额应适当向基层医疗机构倾斜，满足老百姓一般病、常见病不出乡镇的就医需求”的建议

    今年，我局在城乡居民医保基金分配方案中，对基层医疗机构的倾斜政策主要体现在三个方面：一是制定了相对合理的医保基金预算办法。今年4月，我局在广泛征求所有医疗机构意见和多次修订完善的基础上，制定了《天门市城乡居民医保基金预算办法（试行）》。其中，市内各医疗机构的住院基金预算，综合考虑了当年基金收入、乡镇辖区内城乡居民参保人数、近三年各定点医疗机构住院统筹基金应结算数及实际结算数、医疗机构执业医师数及核定床位数、上年度考核得分情况、上年度药品集采考核情况及违规案件行政处罚执行情况等因素，通过统一公式计算确定各医疗机构年度总额预算额度，保证了各基层医疗机构的医保住院基金相对客观、公正。

二是设立了基层医疗机构政策倾斜专项预算。为了发挥乡镇卫生院（社区卫生服务中心）“基层首诊”的作用，对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）单独给予政策倾斜专项预算。具体标准按各乡镇辖区参保人数乘以2元列为乡镇医疗机构政策倾斜专项基金，不在前面所说的“通过统一公式计算确定各医疗机构年度总额预算额度”内。

三是确保了乡镇城乡居民医保门诊基金不降低。根据相关规定，各乡镇城乡居民医保门诊统筹基金应按辖区当年实际参保人数分配。尽管2021年各乡镇城乡居民实际参保人数与去年相比均有下降，但为了切实保障各乡镇参保居民门诊待遇，我局仍以各地2020年参保人数为基数进行了分配。

二、关于“据实、按时结算报销费用，支撑医疗机构良性运转”的建议

从今年3月开始，为避免因医保基金拨付不及时而影响医院运转的情况发生，我局按照“总额预算，按月（季）预拨、结余留用、超支不补”的原则，严格实行了医保基金提前预拨制度。具体流程是：我局医保结算中心按各医疗机构总额预算额度分月或分季将基金预拨至医共体牵头单位，牵头单位负责及时预拨给成员单位，年终再进行决算，确保在总额预算额度内据实、及时拨付医保基金。

目前，我局医保结算中心按照各定点医疗机构城乡居民医保基金预算，已将上半年城乡居民医保基金预拨至两个医共体牵头单位（市一医院和市中医院）。7月初，我局医保结算中心开始预拨下半年城乡居民医保基金。

三、关于“将用于疫情常态化防控检测的各项费用单列，不纳入各医疗机构的可报销医保资金总额”的建议

去年新冠肺炎疫情发生后，国家、省医保部门分别出台政策，省医疗保障局、省财政厅、省卫健委联合下发《湖北省新型冠状病毒肺炎已确诊和疑似患者医疗费用结算办法》（鄂医保发〔2020〕29号），明确提出：对新冠肺炎医疗费用医疗保障支付不设个人封顶线，单列预算、单独记账，不纳入医疗机构年度总控额度，不纳入个人年度医保支付限额计算范围。我局也在2020年城乡居民医保基金决算时予以了严格执行。

    但此文件保障范围没有包括新冠肺炎确诊和疑似患者之外的普通患者，也没有提出以后疫情常态化防控检测方面的意见。因此，在国家、省没有新的明确的政策规定之前，我局无法将用于疫情常态化防控检测的各项费用单列，只能通过前面所说的“设立基层医疗机构政策倾斜专项预算”等方式予以变通解决。

感谢您对我市医保工作的关注和支持！

                                               天门市医疗保障局

                                                2021年6月29日