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索 引 号 MB1A08302/2022-04369 主题分类 社会福利;扶贫
发布机构 汪场镇 文 号
标 题: 汪场镇关于转发《天门市乡村振兴局 天门市财政局关于印发《天门市“防贫保”工作实施方案的通知》的通知
汪场镇关于转发《天门市乡村振兴局 天门市财政局关于印发《天门市“防贫保”工作实施方案的通知》的通知
发布时间:2022-10-25 00:00



天门市“防贫保”工作实施方案


根据省委、省政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》(鄂发〔2021〕12号)精神,按照中共湖北省委农村工作领导小组《关于健全防止返贫动态监测和帮扶机制的工作方案》(鄂农组发〔2021〕2号)要求,为进一步巩固拓展脱贫攻坚成果,接续推进全面乡村振兴,着力解决农村低收入群体因病导致支出较大或收入大幅缩减发生返贫和新致 贫问题,现将原《天门市“防贫保”工作实施方案》(天扶组办发〔2019〕5号)作出调整,制定本实施方案。

—、实施原则

“防贫保”保险实行“政府主导、社会经办、总额投保、农 户申请、政保联审、年度核算”的模式。

(一)全市统筹,整体联动。采取“政府+保险”保障方式,结合我市实际情况,选择因病致贫险种投保,为全市农村人口购买“防贫保”保险。“防贫保”保险按照“全市统保、赔款到户” 方式开展,实行“统一管理、单独核算”。

(二)只设定条件,不确定对象。防贫对象按照农村居民可人均支配收入、家庭财产状况框定人群,不事先确定具体对象。原则上以家庭年人均可支配收入低于上年底国家贫困线2倍以下为基本标准,或者因疾病因意外事故影响到“两不愁、三保障” 的农村居民,不事先识别,不建档立卡,做到应防尽防。

(三)申请式救助,社会化经办。凡农村低收入群体因疾病因意外事故医疗自付费用过高可能致贫返贫时,均可申请“防贫保”,由相关机构按照标准和程序进行审核认定后实施。对防贫对象的认定和救助坚持“实事求是、严格程序、公平公正、接受 监督”。

二、保险方案

(一)保障对象。

对全市家庭年人均可支配收入低于上年底国家贫困线2倍以下,或者因疾病因意外事故影响到“两不愁、三保障”的农村 居民。参保不记名,实行动态管理。

(二)保险期限。

自2021年1月1日零时起至2021年12月30目24时止。跨保单年度住院补偿以出院结算时间作为本项目责任认定标准。视中央、省政策执行情况,如需续保,“防贫保”保险合同须一年一签订。

(三)保险费。

以天门市2014年底农村人口数(1275621人)-建档立卡贫困人口(78492人)为基数,按8的标准确定参保人数,人均保费每人每年50元,2021年保费478.85万元。视国家、省医疗保障政策调整情况,对纳入特殊医疗保障范围对象不作为“防贫保”保障对象。

“防贫保”保费由市财政统筹解决,保险公司按照8比例计提运营成本,其余92全部用于防贫保险补偿金的发放。当年发生资金结余的,结余部分资金顺延为下一年度防贫保险基金。

(四)承保公司。

根据省扶贫办、太保产险湖北分公司《湖北省太保产险“防 贫保”工作实施方案》(鄂太保产发〔2018〕108号)精神,天门市“防贫保”业务由太保产险天门支公司承保。

(五)保险责任及赔付金额计算方式。

保障对象在定点医疗机构因疾病因意外事故住院治疗,个人 政策范围内支付的合理且必要的住院医疗费用,在基本医疗保险报销、大病保险报销、医疗救助完毕后,被保险人政策范围内自 付住院费用余额超过约定免赔额的部分,按梯次递进方法,依次按赔付比例给付保险金。为提高“防贫保”保障水平,原则上政 策范围内自付费用未达到9000元的不纳入理赔范围,全年累计赔付保金不超过10万元。

具体补偿标准为:

保障对象

免赔额

政策范围内自付医疗费用

赔偿比例

低保户、低收入户、边缘易致贫户、突发严重困难户


1000元

5000元以下

30

5000元(含)-20000元

50

20000元(含)-50000元

70

50000元(含)以上

90

人均收入在贫困线1.5-2倍


2000元

20000元以下

30

20000元(含)-80000元

50

80000元(含)-120000元

70

120000元(含)以上

90

赔偿计算方式:

[医保范围内住院医疗费用-(基本医疗报销+大病+医疗 救助已支付部分)-免赔额] ×赔偿比例(赔偿比例依梯次递进)。

责任免除:

1.非“因病”所导致的,有第三方责任人的意外伤害。

2.因下列原因之一,直接或间接造成住院医疗费支出的,保 险人不负任何给付保险金责任:

(1)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或 被谋杀;

(2)被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

(3)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;

3.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响。

4.下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:

(1)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(2)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(3)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补 贴费。

(4)以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取防贫保险金的;

(5)按照有关规定不予支付的其他情形。

5.保障对象家庭成员原则上以公安部门户籍管理信息为准, 对“人在户不在”“户在人不在”的情况,按照居住在同一住宅内,常住或者与户主共享开支或收入的家庭成员为准。

被保险人及其家庭成员有《贫困人口识别负面清单》(鄂扶 组办发〔2017〕16号)规定的下列任意一项的,保险人不负任何给付保险金责任。具体为:

(1)在城镇购置商品房或异地自建(购买)住房的;

(2)家庭拥有价值在5万元以上(含5万元),且能正常使用的家用小汽车、大型农机具(赠予除外)的;

(3)在党政机关、企事业单位或国企有固定工作和稳定收入的;

(4)具有一定规模的私营业主和股东的;

(5)连续性缴纳住房公积金、社保费和领取养老金基数高的;

(6)家庭成员具有劳动能力,无正当理由不愿从事劳动的,不履行赡养义务的;有赌博、吸毒、好逸恶劳等行为之一的;

(7)群众对评议结果在公示期内有异议的。

(六)保险服务。

1.理赔流程

(1)个人申请。由申请人本人或委托代理人详细填写《防贫保救助资金申请书》(详见附件1)、《“防贫保”家庭信息承诺书》(详见附件2)和《农户承诺授权书》(详见附件3)并签字、注明时间。委托代理人要提供与申请人关系证明材料。待申请人填写完上述两张表格后,连同住院病案、出院小结、费用清单、费用结算单、身份证复印件、银行卡复印件、户口本复印件一并上报至所在村委会。

(2)村级受理。村委会在收到申请后,初步判定申请对象属于“防贫保”保险适用人群范围后,对申报人进行入户调查, 并填写《防贫保救助对象入户调查表》(详见附件4)。通过调查确认申请对象符合条件的,组织村“两委”干部和村民代表民主评议,并将评议结果按《防贫保拟救助名单公示》(详见附件5) 表格样式进行公示(为期5天),并保留公示照片。公示通过后由所在村主要负责人在《防贫保救助资金申请书》上签字盖章确认。确认对象申请理赔资料由村委会定期报乡镇乡村振兴办。

(3)乡镇审核。乡镇乡村振兴部门在收到申报材料后,审 核上报材料的真实性和申报程序的合规性,对于村委会上报申报材料或程序有异议的,可将材料退回至相关村委会并要求重新办理,或由乡镇乡村振兴部门直接进行调查。对于确认申报材料属实无误的,在《防贫保救助资金申请书》“乡镇意见”栏中由乡镇分管领导签字并盖章后,将资料交至太保产险天门支公司。

(4)核实理赔。太保产险天门支公司在收到乡镇上交的资 料后,对属农村低保户、农村低收入户、边缘易致贫户和突发严 重困难户的对象直接核定补偿标准。对不确定对象,先由太保产险天门支公司将《农户承诺授权书》(附件3)信息,借助民政部门居民家庭经济状况核对中心大数据平台开展数据比对,并按照保险规范理赔程序进行现场查勘及调查核实,确保市内3个工作日、市外10个工作日内完成核查工作,并出具调查结果。在确保资料收集齐全后,太保产险天门支公司核算完成案件赔付金额并在《“防贫保”赔付审批表》(详见附件6)签字盖章确认,确保10个工作日内完成赔款支付,如遇特殊情况可适当延长时间。【资料包含但不限于:《防贫保救助资金申请书》、《“防贫保”家庭信息承诺书》、《农户承诺授权书》、《防贫保救助对象入户调查表》、《防贫保拟救助名单公示》公示照片、申请人资格认定材料(农村低保户、低收入户、贫困边缘户和突发严重困难户等相关系统证明截图;1.5-2倍对象大数据比对凭证)、申请人住院病案、出院小结、费用清单、费用结算单、身份证复印件、户口本复印件、银行卡复印件等】

(5)备案审查。太保产险天门支公司每月向市财政局、市 乡村振兴局报送“防贫保”业务办理情况,并将最终补偿凭证反 馈市乡村振兴局备案审查。按季度出具当期事故及赔付情况的统计分析报告,定期报送市乡村振兴局;按年度出具事故及赔付情况的统计分析报告和风险管理报告,对项目整体风险进行总结评估,提出建议和对策,提交市政府决策。

三、工作要求

(一)明确工作职责。

市乡村振兴局负责“防贫保”工作的统筹及督导工作,并借助民政部门居民家庭经济状况核对中心大数据平台对拟申报对 象开展大数据比对。

市财政局负责监督“防贫保”资金的使用,根据预算额度和理赔进度提出资金使用意见和建议,确保“防贫保”资金安全、高效使用。

市民政部门负责提供全市农村低保和农村低收入人群信息;负责利用居民家庭经济状况核对中心大数据平台对申报对象开展大数据比对,并提供核查结果。

市医保局负责提供相关农村低收入人群医保数据,加强“防贫保”业务指导,根据医保政策调整情况,及时提出修改意见。

太保产险天门支公司负责查勘理赔,对有疑议对象进行调查核实,拒赔对象要下达《拒赔通知书》,并建档留存。

各乡镇(办、场、园)要成立“防贫保”工作专班,明确一名联系人,加强对申报程序管理和申报对象的审核认定工作。

(二)严格规范经营。太保产险天门支公司要成立专门服务团队,制定专门服务流程,开辟承保理赔绿色通道,确保承保理赔时效,确保经营数据真实,确保保险资金安全,保障参保对象合法权益。

(三)加大政策宣传。采取专题会议、宣传栏、宣传画册、制作视频、新闻媒体等多种形式,广泛开展“防贫保”政策宣传, 确保广大群众深入理解“防贫保”政策措施,确保“防贫保”政策家喻户晓。

(四)强化监督管理。各责任单位要加强沟通协作,建立联席会议制度,推进“防贫保”业务正常开展。严格落实财政资金管理相关规定,加强资金监管力度,严禁任何形式的套取或冒领行为。市乡村振兴局每年组织至少一次理赔情况检查,对保险公 司服务水平、服务质量和资金使用绩效进行综合评价,发现问题 及时提出整改意见,问题严重的,报市政府取消太保产险天门支 公司业务经办资格,涉及违纪违规的,移交相关部门处理。

                                                 汪场镇人民政府办公室

                                                     2021年10月9日


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