天门市人民政府

问：哪些对象可以参加城乡居民基本医疗保险（以下称居民医保）？

答：除职工医保应参保人员以外的全体城乡居民均可参加我市居民医保，并不受户籍、其他社会保险关系等条件限制。

问：居民医保什么时候开始参保缴费，待遇从何时开始享受？

答：城乡居民参保实行年缴费制，集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日，享受医疗保险待遇时间为次年1月1日至12月31日。外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，从缴费次日开始享受医疗保险待遇。

问：哪些对象参保不受居民集中缴费期限制？

答：农村新增村低收入人口、当年退役军人及其未就业配偶、当年刑满释放人员、停止缴纳职工医保三个月内的灵活就业人员不受居民医保缴费时间限制，按当年缴费标准参保缴费后，即可享受相应待遇。

问：新生儿参保缴费及待遇享受有哪些规定？

答：新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。

新生儿父母均未在我市参加基本医疗保险的，可在新生儿出生后90天内、完成户籍登记后，办理参保登记手续并按当年缴费标准缴纳参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。

新生儿应按规定在居民医保集中参保缴费期缴纳出生次年居民医保费；未在集中缴费期缴费的，可补缴出生次年居民医保个人缴费，自缴费之日起按规定享受居民医保待遇。

问：居民参保后在门诊就医如何报销？

答：在一个结算年度内，参保居民在定点门诊医疗机构发生的符合政策的门诊医疗费用，按60%报销，门诊医疗费用每日报销限额为20元，每人每年门诊医疗费用和一般诊疗费累计报销限额为450元。

在乡镇卫生院按每门诊人次13元的标准收取一般诊疗费，其中参保居民自付4元，医保基金支付9元；在村卫生室按每门诊人次8元收取一般诊疗费，其中参保居民自付1元，医保基金支付7元。

问：门诊慢特病患者的医疗费用报销政策有哪些？

答：门诊慢特病患者在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准，在统筹基金年度最高支付限额内按比例支付。其中，门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额（见附件）。

问：参保居民因病住院如何报销住院医疗费用？

答：在天门市第一人民医院、天门市中医医院住院，起付线800元，报销比例为70%；在天门市第一人民医院竟陵院区、天门市精神病医院、天门市妇幼保健院、天门康城医院、天门爱尔眼科医院、天门明保眼科医院住院，起付线300元，报销比例为80%；在其他医院住院，起付线200元，报销比例90%。

参保人员在住院期间，不能享受普通门诊报销待遇。

问：参保居民在市外看门诊或市外住院，医疗费用如何报销？

答：参保居民市外定点医疗机构门诊就医执行与市内相同的报销政策。在市外一级、二级、三级医疗机构住院并备案的，起付线分别为200元、300元、800元，其中异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员报销比例分别为90%、80%、70%，异地转诊就医人员（含异地急诊抢救人员）报销比例分别为80%、70%、60%，其他临时外出就医人员报销比例分别为70%、60%、50%。

问：一年内多次住院，起付线如何计算？

答：一个保险年度内，参保居民15日之内再次住院的，不收起付线，合并为一次住院结算；一个保险年度内二次及以上住院的，起付标准减半。

问：参保居民因特殊原因在定点医疗机构就医全自费后，如何报销医疗费用？

答：个人全额支付后，凭身份证复印件、住院病历、费用收据、费用明细等资料，到医保经办机构办理报销手续。自出院之日起超过两年未办理报销手续的医疗费用，医保经办机构不再予以结算。

问：参保居民因无第三方责任外伤住院治疗发生的医疗费用如何报销？

答：由医保经办机构或第三方经办服务机构进行核实后，按基本医疗保险住院政策报销。

问：居民住院、门诊或在定点零售药店使用“单独支付”药品发生的医疗费用如何报销？

答：住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按乙类药品报销政策自付10%后，再按住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买“单独支付”药品发生的医疗费用，不计起付线，按乙类药品报销政策自付10%后，余下费用按65%报销。

问:参保居民因病经基本医保报销后,个人自付部分费用仍较高的,医保还能报销吗?

答:城乡居民医保按政策规定提供基本医疗保障后,个人自付部分费用仍较高的,由大病保险给予保障。参保居民一个保险年度内，大病保险每人每年最高支付限额为30万元。符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付60%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%。特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消年度封顶线。

问:新的实施办法对生育医疗保障政策作了哪些调整?

答：1．调整产前检查支付方式。居民医保参保人员产前检查发生的医疗费用，取消基金支付日限额和门诊定点医疗机构级别限制，纳入普通门诊统筹报销。

2．调整住院分娩及并发症、合并症产生的住院医疗费用支付方式。住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准报销。

问：困难参保城乡居民如何享受医疗救助？

答：对基本医疗保险、大病保险支付后政策范围内个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。

1.门诊慢特病医疗救助。不设起付线，救助比例为60%。

2.住院医疗救助。特困人员、低保对象不设医疗救助起付线，救助比例分别100%、75%；返贫致贫人口、脱贫不稳定监测人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付线分别为1500元、1500元、5000元、2700元、6500元，救助比例分别为75%、65%、65%、65%、55%。

3.救助限额：特困人员不设年度救助限额，其他对象门诊慢特病医疗救助和住院医疗救助共用年度救助限额，年度救助限额为5万元。

4.倾斜救助。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定监测人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口政策范围内个人自付医疗费用超过5000元的，市域内按90%，省内市外按85%给予倾斜救助，倾斜救助不设年度封顶线；城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者政策范围内个人自付医疗费用超过6500元以上的部分，市域内按75%，省内市外按60%给予倾斜救助，倾斜救助年度封顶线为30万元。省外就医、未按规定办理转诊手续、不在省内定点医疗机构就医的，均不享受倾斜救助。

问：当年被确定为医疗救助的对象，身份认定前的费用可以报销吗？

答：经乡村振兴、民政等部门确定为医疗救助对象后，对其身份认定前12个月内的住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以一次性救助，救助标准为政策范围内个人自付医疗费用累计在1万元以上的部分按65%给予年度内一次性救助，救助限额为5万元。

《天门市职工医疗保障实施办法》问答解读

问:职工医疗保险覆盖哪些对象?

答:所有用人单位职工、领取失业保险金人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

问:参加职工医保如何办理参保登记手续?

答:用人单位应当自用工之日起30日内为其职工向医保经办机构申请办理职工医保参保登记。用人单位医保登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,以及用人单位参保人员发生工作调动、退休、死亡或与单位终止、解除劳动关系等变动的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医保经办机构办理相关变更或者注销登记手续。

灵活就业人员直接向医保经办机构申请办理参保登记手续。领取失业保险金人员由失业保险经办机构统一办理参保登记手续。

问:职工医保参保缴费是如何规定的?

答:参加职工医保应该缴纳基本医疗保险费、大额医疗费用补助。其中职工由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，职工大额医保费由用人单位承担；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人缴纳基本医疗保险费，大额医保费由个人缴纳。领取失业保险金人员的基本医疗保险费由失业保险经办机构从失业保险基金中列支，个人不缴费，大额医保费由失业保险经办机构缴纳。

问：职工基本医疗保险费和大额医疗费用补助缴纳标准是多少？

答：基本医疗保险费用人单位缴费率为7.5%（含生育保险缴费率0.5%），在职职工个人缴费率为2%，由用人单位按月从其工资中代扣代缴。未达到缴费年限的退休人员缴费率为9%，由用人单位缴纳。已达到缴费年限的退休人员不再缴费。灵活就业人员缴费率为5.5%；领取失业保险金人员缴费率为9.5%（含生育保险缴费率0.5%），缴费期限与领取失业保险金期限一致。

职工大额医疗费用补助每月缴费标准为社保缴费基数标准的0.2%，与职工医保费实行一单核定，同步征收。

问：职工医保缴费年限有哪些规定？

答：职工医保参保人员（包括参加职工医保的灵活就业人员）达到法定退休年龄办理退休手续的，累计缴费（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年、女满25年，实际缴费年限不低于我市职工医保实际运行年限的，退休后不再缴纳职工医保费。

参加职工医保的单位职工或灵活就业人员，达到法定退休年龄但未达到缴费累计年限的，可按当年缴费标准（含职工大额医保费）一次性趸缴至累计年限。

问：参加职工医保后，从什么开始享受医保待遇？

答：用人单位职工首次参保从参保缴费之日起享受待遇，灵活就业人员首次参保从缴费之日起180日后开始享受职工医疗保险待遇，等待期内已参加居民医保的享受居民医疗保险待遇。

问：职工参保后，门诊或住院如何报销？

答：（一）门诊。1.起付标准。普通门诊统筹起付标准按年度设定，在职职工为600元，退休人员为500元。在一个自然年度内累计计算，参保人只负担一次。

2.支付比例。一级医疗机构（含社区卫生服务机构）支付比例为80%，二级医疗机构支付比例为65%，三级医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例在以上基础上相应提高10个百分点。

3.最高支付限额。在职职工为2000元，退休人员为2500元。

（二）住院。1.起付标准。市内外一级、二级、三级定点医疗机构分别为200元、300元、800元。

2.支付比例。市内一级、二级、三级定点医疗机构分别为95%、90%、80%。

3.异地就医。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理登记备案后，在备案地就医时，执行市内就医报销政策；异地转诊就医人员（含急诊抢救人员）备案后，到异地备案医院住院的，一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为85%、80%、75%。其他临时外出就医人员备案后，到异地备案医院住院的，一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为75%、70%、60%。

参保人员在住院期间，不能享受普通门诊报销待遇。

问：门诊慢特病患者的医疗费用报销政策有哪些？

答：门诊慢特病患者在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准，在统筹基金年度最高支付限额内按比例支付。其中，门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额（见附件）。

问：一年内多次住院，起付线如何计算？

答：一个保险年度内，参保职工15日之内再次住院的，不收起付线，合并为一次住院结算；一个保险年度内二次及以上住院的，起付标准减半。

问：参保职工因特殊原因在定点医疗机构就医全自费后，如何报销医疗费用？

答：个人全额支付后，凭身份证复印件、住院病历、费用收据、费用明细等资料，到医保经办机构办理报销手续。自出院之日起超过两年未办理报销手续的医疗费用，医保经办机构不再予以结算。

问：参保职工因无第三方责任外伤住院治疗发生的医疗费用如何报销？

答：由医保经办机构或第三方经办服务机构进行核实后，按基本医疗保险住院政策报销。

问：职工住院、门诊或在定点零售药店使用“单独支付”药品发生的医疗费用如何报销？

答：住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按乙类药品报销政策自付10%后，再按现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店购买“单独支付”药品发生的医疗费用，不计起付线，按乙类药品报销政策自付10%后，余下费用按80%报销。

问:参保职工因病经基本医保报销后,个人自付部分费用仍较高的,医保还能报销吗?

答:职工医保按政策规定提供基本医疗保障后,个人自付部分费用仍较高的,由大额医疗费用补助给予保障。参保职工一个保险年度内，大额医疗费用补助每人每年最高支付限额为50万元。符合大额医疗费用补助保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在0.6万元以上3万元（含）以下部分支付比例为85%；3万元以上10万元（含）以下部分支付比例为90%；10万元以上部分支付比例为95%。

问：职工医保中断缴费后医保待遇如何衔接？

答：已连续2年以上参加基本医保的，中断缴费不超过3个月的，缴费后即可正常享受医保待遇，中断期间的待遇可追溯。中断缴费超过3个月但未满12个月的，补足欠缴费用后，自补缴之日起享受医保待遇。中断缴费超过12个月的，自补缴之日起3个月后享受医保待遇。

连续参加基本医保未满2年的，且中断缴费不超过3个月的，自补缴之日起享受医保待遇；中断缴费超过3个月的，自补缴之日起3个月后享受医保待遇，中断期间的待遇不追溯。

居民医保待遇享受期内因就业等个人状态变化参加职工医保的（非灵活就业人员），参保缴费之日开始享受职工医保待遇，暂停原居民医保参保关系及待遇。因辞职或辞退等原因退出职工医保的，恢复居民医保待遇。

问:新的实施办法对生育医疗保障政策作了哪些调整?

答：提高了产前检查医保待遇。产前检查费用经生育保险按规定支付后，后续发生的超出生育保险支付额度之外的政策范围内医疗费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围。

提高了住院分娩医疗待遇。住院分娩和住院分娩期间发生的并发症、合并症产生的住院医疗费用，不设起付标准，按照基本医保住院待遇标准执行。参保女职工门诊流产和放置（取出）宫内节育器的生育医疗费按原生育保险政策实行定额补助。

（解读人：熊云林，联系方式：0728-5880458）